2010年高血压降压达标心率达标.docVIP

关键词：2010年 高血压 降压达标 心率达标 2010年，虽然没有重大的高血压临床试验结果揭晓，但有许多亚组分析，如ACCORD-BP分支、NAVIGATOR、INVEST-BP Goals、ASCOT-BPV、VALUE-HR分支、FEVER亚组以及美国高血压学会关于联合降压治疗的立场声明，仍然为临床医生带来许多重要信息和全新理念，透视出2010年高血压防治新理念：从高质量降压达标到心率达标。 1　个体化制定目标血压 血压升高是心脑血管病最重要的危险因素，降低血压可显著减少心脑血管事件及死亡风险。因此有人提出血压“The Lower, The Better”。很显然，这句话的原意是指在一定范围内血压低一些，心血管获益就更大一些，而不是指血压可无限度降低，血压降至0，死亡率将会是100％。其实各国高血压指南从未指出血压越低越好，对各种情况的血压目标并不完全一致（见表1）。2009年欧洲高血压指南更新版首次明确指出对合并糖尿病或动脉硬化性疾病，血压目标130～139/80～85mmHg较合适，血压 120/75mmHg不仅无益，反而会增加心血管危险（J型曲线）。ACCORD-BP研究对有心血管疾病或其他心血管危险因素的Ⅱ型糖尿病患者（n 4733）随机分入强化降压或常规降压组，目标收缩压分别为 120mmHg和 140mmHg。结果显示降压后两组收缩压分别达到119.3mmHg和133.5mmHg，令人惊讶的两组血压差别14mmHg，但两组主要复合终点事件年发生率分别为1.87％和2.09％（P 0.20），只有对非致死性卒中及所有卒中，强化降压组分别降低37％和41％。强化降压心血管获益不显著，却提高了严重不良事件的发生风险（P 0.0001），其中低血压、心动过缓或心律紊乱、高血钾和肾小球滤过率 30ml/min/1.73m2患者比例显著提高。该研究结果提示，对于高危患者，强化降压治疗（SBP 120mmHg）并未带来心血管获益且提高不良事件。INVEST在回顾性分析中，依据SBP水平将合并糖尿病的高血压患者分为严格控制组（SBP 130mmHg）、常规控制组（SBP130～140mmHg）、未控制组（SBP≥140mmHg）。结果显示，未控制组在心血管复合终点事件及全因死亡风险均显著升高。与常规控制组相比，严格控制组的心血管复合终点事件风险相似，但在延长随访期间的全因死亡风险却显著提高（P 0.035）。对严格控制组血压按照5mmHg阶差分组发现，当SBP 115mmHg时，死亡率明显增加。INVEST研究再次提示对高危患者，强化降压治疗（SBP 120mmHg）并未带来心血管获益，且提高全因死亡风险。这两个研究均证明降压治疗中血压存在“J”型曲线，即降压治疗并非越低越好。其实早在1979年Stewart的研究就提出DBP降得过低会增加心血管疾病的病死率。1987年，Cruickshank基于先前的研究指出降压治疗中的“J”型曲线现象。该结论指出后，陆续得到了验证，包括在一般人群中进行研究的Framingham研究，近年公布结果的ONTARGET、TNT、VALUE等研究再次验证SBP和DBP均与心血管事件之间存在“J”型曲线，拐点在120/70mmHg。1998年发表的HOT研究明确提出在平均SBP138.5mmHg， DBP82.6mmHg时，主要心血管事件风险最低，为确定理想的降压目标提供证据。这样我们就不难理解ACTIVE、NAVIGATOR研究的结果，ACTIVE是观察相对于安慰剂，厄贝沙坦能否减少房颤患者心房颤动复发及复合心血管事件，NAVIGATOR研究缬沙坦能否降低IGT患者新发糖尿病风险及心血管事件。与安慰剂相比两个研究均使血压进一步下降2.91/1.88mmHg和2.8/1.4mmHg，但卒中、心梗和心血管死亡复合终点两个研究均无显著性差异。仔细分析就不难发现，两个研究的基线血压均在138～139/（82～83）mmHg时，处于最佳目标血压水平，这时进一步降低血压并不能显著降低心血管事件。因此，临床医生应重新思考降压目标值，SBP≥140mmHg时，即使是老年患者，轻度降压即可带来明确的临床益处。SBP130～139mmHg时，进一步降压的益处有限。对合并糖尿病、动脉粥样硬化疾病的高危患者，血压降低至130mmHg以下的获益不明显甚至有害，当SBP 120mmHg时会明显增加死亡风险。然而，血压目标不是一成不变的，必须个体化。我国高血压的预后主要是脑卒中，ACCORD研究提示SBP 120mmHg对脑卒中也有益处。我国FEVER亚组分析结果显示在无心血管疾病和糖尿病的低危高血压患者中，将血压降至 140/85mmHg基础上的微小血压降低对卒中及其他心血管疾病预防即可带来显著获益。而对伴有糖尿病或心血管