2010版中医病历和上级医师查房录书写.docVIP

住 院 病 历 　　姓名：??????????????????????? 医保号： 性别：女　　年龄：36岁??????????????????????????? 民族：汉族 婚况：已婚??????????????????????????? 职业：工人 病史陈述者： 　入院时间：20年9月8日???????????????病史采集时间：20年9月8日 　　主述：尿频尿急尿痛2周，加重伴腰痛发热2天 　　现病史：2周前因下阴不洁出现尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后。2天前因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7×109/L，中性粒细胞84% 　　既往史：白带多，时有下阴瘙痒史2年。无其他重要病史。 　　过敏史：无药物及食物过敏史。 个人史：无特殊情况可载。 　　月经婚育史：已婚。顺产1子，10岁。流产1次。 　　家族史：否认有家族性遗传性疾病史。神志清楚，精神疲倦，表情正常。正常面容，色泽偏白。发育正常，营养一般，体型偏瘦。体位正常，姿势自然，步态正常。 　　声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。 　　气味：无特殊气味。 　　舌象：舌红，苔白。 　　脉象：脉浮数。 体格检查： 　　T：38.4????? R：18次/分???? P：96次/分???? BP：120/75 mmHg 　　神志清楚，精神疲倦，表情正常。面容色偏白。发育正常，营养一般，体型偏瘦。体位正常，步态正常。 皮肤、粘膜及淋巴结： 　　皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。 　　淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。 　　头面部： 　　头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。 　　眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。 　　耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。 　　鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。 　　口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽双侧扁桃体肿大，腭垂居中。 　　颈部：对称，无异常肿块无强直、压痛，活动无受限位置居中甲状腺无肿大或结节颈脉无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。 　　胸部： 　　胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。 　　乳房：大小正常，无红肿压痛。 　　肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。 　　心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 　　血管： 　　动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。 　　周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，Duroziez氏征(－)。 　　腹部： 　　视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。 　　触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。 　　叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块。 　　听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。 　　肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。 　　胆囊：未触及，胆囊区无压痛。 　　脾脏：未触及，脾区无压痛。 　　肾脏：双肾叩击痛，无腰酸痛。 　　膀胱：未触及，输尿管无压痛点。 　　二阴及排泄物：前后二阴正常排泄物未查。 　　脊柱四肢： 　　脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。 　　四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。 　　指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常。 　　神经系统： 　　感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。 　　运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运