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中心静脉穿刺置管术 目录 基本概念 历史背景 适应症 穿刺方法 锁骨下静脉 颈内静脉 股静脉 并发症 禁忌症 基本概念 中心静脉----锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉 中心静脉插管已是急救复苏、危重病人、大手术中监测与治疗必不可少的方法。 中心静脉压（cvp 是右房内或靠近右房的胸腔内大静脉的血液所产生的流体静水压。 临床上，中心静脉压（cvp）为反映右心前负荷的最佳指标，其高低与血容量、静脉张力、右心功能有关，不能代表左心功能。 中心静脉压的临床意义 1.中心静脉压CVP正常值： 5-12cmH2O 2。中心静脉压CVP ? 2-5cmH2O：右房充盈欠佳或血 容量不足 3。中心静脉压CVP ? 15-20cmH2O：右心功能不全 历史背景 1952年，Aubaniac.首先介绍了锁骨下静脉穿刺。 1962年，Wilson. 美国）发表了监测中心静脉压的文章。 1963---1967年多人发表经验文章。 适应症 中心静脉压监测 快速输血、输液、静脉给药 肺动脉导管（Swan—Gans导管）插入 胃肠道外营养 经静脉放置临时起搏器 长期化疗 有发生静脉空气栓塞的手术 给予可能引起周围静脉硬化的药物 严重创伤、各类休克及急性循环衰竭等危重病人 各类大、中手术、尤其是心血管、颅脑和腹部的大手术 中心静脉穿刺插管方法 锁骨下静脉 颈内静脉 股静脉 锁骨下静脉穿刺插管术 2 标定穿刺点： 第一肋骨外缘锁骨下缘的凹陷处，即锁骨中内1/3交界下方1cm处，定为穿刺点。 中心静脉穿刺置管的禁忌症 ㈠颈内静脉、锁骨下静脉 严重的胸部创伤；呼吸功能不全或衰竭；肺尖有肺大泡、肺气肿；严重的高血压（收缩压》180mmHg ；凝血功能障碍；颈根部和锁骨周围有动脉瘤、烧伤、感染；上腔静脉栓塞、外伤、气胸；应用心脏起搏器；穿刺侧做过胸廓成形术、乳腺手术；肋骨骨折者。 中心静脉穿刺置管的禁忌症 ㈡股静脉 会阴部或腹股沟部有烧伤、感染 腹膜炎、腹压过高 下腔静脉有栓塞或创伤 下肢瘫痪、股动脉无搏动 老年人有肺动脉梗塞的 右颈内静脉穿刺的重要解剖标志 小儿颈内静脉穿刺 中心静脉穿刺点与 导管尖端放置部位： 1. 颈内静脉-高 2. 颈外静脉 3. 颈内静脉-低 4. 锁骨上 5. 锁骨下 确定右房位置（CVP零点）的体表标志 A. 胸锁关节: 锁骨下静脉 B. 胸骨柄中部：头臂静脉 C. 胸骨柄体交界：上腔静脉 D. 胸骨柄体交界下5cm：右心房 测量导管插入深度的胸壁体表标志 右颈内静脉解剖 股静脉穿刺插管 1. 解剖： 2. 标定穿刺点：腹股沟韧带下2横指，股动脉搏 动之内侧为穿刺点。 3. 穿刺方法： 1 针向头与皮肤呈45?角 进针 2 注射器保持抽吸力，缓慢进针，有回血提示 进入静脉内 3 将针尾压低，使之与额面平行 4 取下注射器插入导管 4. 优缺点： 下肢主要静脉 股静脉与股神经、股动脉的解剖关系 静脉 优点 缺点 颈内静脉 锁骨下静脉 股静脉 成功率高 低并发症 最佳PAC途径 适合长时置管 麻醉医师易于管理 成功率高 长时插管最佳途经 适于PAC 低血容量病人成功率高 简易 成功率高 低近期并发症 适于PAC 要求有经验 安全固定包扎困难 有重要并发症可能 （动脉损伤） ? 要求有经验 并发症-气胸 相当高的并发症 ? 极高的远期并发症 （血栓、静脉炎） 不适于长时置管 麻醉医师不易管理 中心静脉插管几种途径比较 ? 并发症 颈内静脉穿刺插管（%） （15人报告9973例） 锁骨下静脉穿刺插管（%） （67人报告17326例） 穿刺失败 部位错误 血栓形成 栓塞 静脉炎 败血症 动脉损伤 气胸 液胸 死亡 1.76 0.85 0 0 0.01 0.01 0.61 0.05 0.05 0 5.6 5.5 0.24 0.03 0.1 0.34 1.39 1.0 1.0 0.13 中心静脉穿刺插管的并发症 * * 临床意义 AP CVP 临床意义 降 低 ? 5 cmH2O 血容量严重不足 5-12 cmH2O 心输出量减少 容量血管过度收缩 血容量不足或已补充 ? 15 cmH2O 心功能不全，心排血量? 血容量相对过多，肺水肿先兆 正 常 ? 5 cmH2O 心肌收缩力良好 血容量轻度不足 ? 15 cmH2O 容量血管过度收缩 肺血管阻力? 中心静脉解剖示意图 股静脉与股神经、股动脉的解剖关系 1. 解剖： 成人长约3-4cm 直径1-2cm 起于第一肋骨外侧缘，为腋静脉的延续 于前斜角肌之前方跨过第一肋骨，静脉继续在 锁骨内1/3走在胸锁关节后方，锁骨下静脉与颈 内静脉汇合成无名静脉或头臂静脉 于胸骨柄中 左、右无名静脉于胸骨角后