危重病人病情观察幻灯片.pptVIP

形状与对光反射 正常呈圆形，对光反射灵敏。 瞳孔呈椭圆形并散大，见于青光眼 瞳孔对光反射消失，见于危重、濒死及昏迷病人 八、血液系统监测 观察牙龈、鼻腔、针眼处有无持续出血。 观察有无呕血、便血、咯血、血尿等、 观察皮肤有无出血点、瘀斑。 血液系统的实验室检测：血常规、血小板计数、出凝血时间、3P试验及毛细血管脆性试验等检查。 九、水、电解质、酸碱平衡监测 电解质失衡 正常值：K+ 3.5—5.5mmol/L Na+ 135—145mmol/L Ca2+ 2.1—2.75mmol/L Mg2+ 0.7—1.2mmol/L 高钾血症K+5.5mmol/L 心血管系统：心肌抑制，心动过缓、室颤、心音低弱。 ECG：9.5-10mmol/L，出现房室传导阻滞，QRS波更为增高，11mmol/L，室颤、心跳停搏。 神经肌肉系统：乏力、肌张力降低、键反射减弱、四肢呈迟缓性 瘫痪和肌肉麻痹、呼吸机麻痹。 低钾血症：K+3.5mmol/L 循环系统：心肌应激性增高，表现为心率增快、心率紊乱，出现房早，室早、心动过速、心跳停止 神经肌肉系统：3 mmol/L软弱无力、肌张力降低、感觉异常， 麻木感 消化系统：肠蠕动减弱、腹胀、恶心、呕吐、便秘 酸碱失衡 酸碱平衡判断常用指标 PH：7.35-7.45，7.35酸中毒，7.45碱中毒 PaCO2：35-45mmHg,45mmHg提示呼吸性酸中毒，35mmHg提示呼吸性 碱中毒 酸碱失衡 HCO3：包括标准碳酸氢盐（SB）和实际碳酸氢盐 （AB） 若ABSB，呼酸 若ABSB, 呼碱 BE：3，代碱 -3，代酸 十、其他 心理状态 特殊检查或药物治疗的观察 1、特殊检查后的观察：重点了解其注意事项， 观察生命体征、倾听病人的主诉，防止并发症 的发生。 2、特殊药物治疗病人的观察 ：应注意观察其疗 效、副作用及毒性反应 。 谢谢！ 危重病人的病情观察 意 义 病情观察，是临床工作的一项重要内容，及 时准确观察病情变化，为诊断、治疗、护理和预防并发症提供依据，也为危重患者的抢救赢得宝贵时间。 护理人员应具备的条件 具备广博的知识、严谨的工作作风、高度责任心、训练有素的观察力。 “五勤”：勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录 病情观察的方法 直接观察法 视诊 听诊 触诊 叩诊 嗅觉 询问 思考 间接观察法 一、一般情况的观察 1、发育与体形 2、饮食与营养 3、面容与表情 4、体位 5、姿势与步态 6、皮肤与粘膜 发育与体型 正常人年龄、智力与体格的成长状态处于均衡一致 两上肢展开的长度约等于身高,胸围约等于身高一半 垂体功能异常出现巨人症、侏儒症，其他如佝偻病、鸡胸、杵状指、梭状指等 体型分匀称、瘦长、矮胖型 饮食与营养 观察患者的食欲、食量、饮食习惯、进食后的反应 临床上一般根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况进行综合评价，用营养良好、中等、不良三个等级对营养状态进行描述 营养状态异常包括营养不良和过剩。 面容与表情 急性病容：面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。 慢性病容：面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性疾病如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人。 面容与表情 病危面容：面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。 二尖瓣面容：双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人。 贫血面容：面色苍白,唇舌及结膜色淡 ，见于各种类型血病人。 体 位 主动体位 被动体位 被迫体位 姿势与步态 蹒跚步态：见于佝偻病，大骨节病 醉酒步态：见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒 共济失调步态：见于脊髓痨患者 慌张步态：见于震颤麻痹患者 剪刀步态：见于脑瘫与截瘫患者 间歇性跛行：见于高血压、动脉硬化患者 皮肤与粘膜 皮肤颜色：苍白、发红、紫绀、黄染、色素沉着、色素脱失 皮肤温湿度：四肢湿冷见于休克及虚脱患者 皮肤弹性与水肿 皮疹与脱屑：斑疹、荨麻疹、丘疹 皮下出血 蜘蛛痣及肝掌见于急慢性肝炎或肝硬化 二、呕吐物 应注意观察呕吐的次数、发生方式及呕吐物的性状、量、色、气味及伴随症状等 呕吐物的观察 时间：清晨—妊娠呕吐； 夜晚或凌晨—幽门梗阻。 方式：中枢性呕吐