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冠心病诊治进展 上海交通大学瑞金医院心脏内科 吕蓓 内容 全球心肌梗死（MI）统一定义 （2007 ESC、ACCF、AHA、WHF） 不稳定型心绞痛(UA)和非ST段抬高型急性心肌梗死(2007 NSTEMI)诊治进展 (ESC、ACC/AHA、中华医学会心血管病学会） ST段抬高型急性心肌梗死(STEMI)诊治进展 （2009 ACC/AHA、ESC） 稳定型心绞痛诊治进展 （2003 ACC/AHA、ESC、中华医学会心血管病学分会） 全球MI统一定义（2007 ESC、ACCF、AHA、WHF） 一、MI病理学定义 缺血时间延长导致心肌细胞坏死 局灶性坏死、小面积坏死（10%左室心肌）、中面积坏死（10-30%左室心肌）、大面积坏死（30%左室心肌） 急性期1-2周、愈合期2周-2个月、陈旧 期2个月 二、MI临床定义 心肌标志物升高（cTn）参考值上限（URL） 99百分位值,并有动态改变，伴下列情况 之一: 心肌缺血症状 心肌缺血ECG变化：新发ST-T段改变、新发LBBB、病理性Q波 心肌缺血影像学依据：新发存活心肌丧失, 节段性室壁活动异常 二、MI临床定义 临床分期： 　进展期＜6小时、急性期6小时-7天、愈合期7天-28天，陈旧期≥29天 再发心肌梗死： 　首次MI后再发心肌缺血症状和/或心电图改变，心肌标志物升高≥20%和至少一次测量值URL99百分位值 三、MI分型 1型：由原发性冠脉事件（斑块破裂、出血、夹层） 引起的心肌缺血所导致 2型：继发于氧耗增加或氧供减少：如冠脉痉挛、贫 血、低血压或心律失常引起的心肌缺血所导致 3型：突发心源性猝死，合并心肌缺血症状、伴心电图新发 ST-T抬高或LBBB或CAG或尸检证实冠脉血栓形成， 死亡发生在能获得血样或心肌标志物升高之前 4型：PCI相关MI： PCI后原正常的cTn值升高＞URL99百分位 值的3倍 5型：CABG相关MI：CABG后原正常的cTn值升高＞URL99百分 位值的5倍，并需具备心肌梗死的ECG、CAG或影像证据 四、MI辅助检查 1．心肌标志物 cTn诊断心肌梗死特异性最强,敏感性较 高而首选 需与致使心肌标志物升高的其他疾病鉴别：主动脉夹层、心肌炎、肺栓塞、心 力衰竭和肾衰竭等 四、MI辅助检查 2．ECG 分两大类：ST段抬高和ST段压低 后壁MI更名为下壁底部MI 需与早期复极综合症、预激综合症、brugada综合症、心包炎、肺栓塞和 蛛网膜下腔出血鉴别 四、MI辅助检查 2．ECG 急性心肌缺血表现 新发V2-3 J点处ST段抬高，女性≥0.15mv；男性≥0.2mv和/或其他导联≥0.1mv 新发两个相邻导联ST段水平型或下斜型压 低≥0.05mv和/或两个以R波为主波的导联T波 倒置≥0.1mv V2-3 Q波≥0.02s或QS波，或I、aVL、V6； V4-6；Ⅱ、Ⅲ、aVF的任两个相邻导联Q波≥ 0.03s和≥0.1mv或QS波 急性冠状动脉综合征 UA和NSTEMI诊治进展 (2007 ESC、ACC、AHA、 中华医学会心血管病学分会） 非 ST 抬高 ACS 心内膜下AMI 一、诊断 病史、 临床表现、 ECG、 生化标志物和影像学检查 CAD诊断 危险分层 高危和低危患者的特点 高危 1．最近发生静息性心绞痛或心肌缺血；或尽管强化药物 治疗，仍有低水平活动时发生的心肌缺血或心绞痛 2．心肌标志物升高（TnT或TnI） 3．新发生的ST段压低 4．心衰症状和体征或二尖瓣返流加重 5．无创检查显示高危现象 6．血液动力学不稳定 7．持续室速 8．最近6个月内行PCI 9．有CABG史 10．危险积分高危（TIMI和GRACE） 11．左室功能下降（LVEF40%） 12．年龄70岁 高危和低危患者的特点 低危 1 ．危险积分低（TIMI和GRACE） 2 ．无高危特点 GRACE危险积分 年龄 得分 静息HR b/min 得分 血清肌酐mg/dL 得分 ≤29 0 ≤49 0 0-0.39 1 30-39 0 50-69 3 0.4-0.75