2-215检验(08版).docVIP

评审指标 评审要点 分值 判定方法 得分 备注 15.临床检验质量管理（25分） 等有关规定。（5分） （2）临床检验实验室集中设置，资源共享，统一标准，统一质控，保证质量。（2分） （3）临床检验实验室布局与流程安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求。（2分） （4）临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务。（1分） （5）落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。没有质控的临床检验项目或科研项目，不得以创收为目的向临床出具检验报告。（9.5分） （6）室内质控要求与检验报告及时、准确、规范，有审核制度。（2.5分） （7）遵守设备操作规程，定期校准，并及时淘汰经验定不合格的设备与试剂。（3分） 1.按照卫生行政部门核准登记的医学检验科下设专业设定临床检验项目。 2．临床实验室建立各项规章制度、技术规范和标准。重点考核各级人员的岗位职责、传染病疫情报告、急诊检验、标本接收及处理管理、医院感染管理、检验质量管理、仪器使用、校准及维护保养、试剂管理、危险管理、差错事故登记处理、教育培训、信息反馈、检验报告审核、复检与发放、实验室记录、投诉处理、急诊及危急值处理和记录等制度的建立与执行情况。 3．有临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程。 4．对卫生部要求验收的实验室，必须通过验收后才能开展有关检验工作，操作人员符合上岗要求。重点核查PCR实验室和HIV初筛实验室。 5．不能开展卫生部规定淘汰的项目和超范围检验。 临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享，查检验部门设置与检验收费项目清单。 2．同一医疗机构同一检验项目只能由一个实验室出具报告。 组织实施临床检验分析前质量保证措施，包括患者准备、标本采集、标本储存、标本运送、标本接收等标准操作规程。 建立临床检验报告发放制度，现场检查临床检验报告内容是否完整。 1．建立实验室生物安全管理小组。依照《病原微生物实验室生物安全管理条例》制定相关制度，并组织实施。主要包括实验室内务管理制度、工作人员安全防护制度、实验室安全防护制度、标本采集运输制度、菌、毒株保管制度、尖锐器具安全使用制度、废弃物处理制度、安全应急处理制度。 2.实验室应有相关的生物危险标志，洗手装置最好为自动开关式或脚踏式。 3. 实验室应按生物防护级别配备必要的安全设备 如：生物安全柜 及个人防护用品。 4. 实验室应按有关规定，认真做好废弃物的处理工作。 5．实验室应对生物安全防护及所做工作有相应的记录（包括废弃物交接、工作人员生物安全培训、菌、毒株保管、工作人员体检、持续改进、应急事故处理记录）。 6．实验室应将生活区和实验区分离，不得将食物、饮水带进实验区，能有效地保证工作人员不受感染，样本间不发生交叉污染，不发生由实验室引起的感染扩散。 提供24小时急诊检验服务，有危急值处理制度和记录。 2．常规项目24小时内出报告。 3. 实验室应提供具有病人相关信息和实验室开展相关临床检验项目的规范检验申请单。 1.制定质量管理方案，建立质量管理小组，实施全面质量管理与改进制度并有效实施。 2．实验室所使用的仪器、试剂和械材应当符合国家有关规定。抽查仪器、试剂与器材的相关材料 3．对照《医疗机构临床实验室管理办法》现场检查实验室室内质量控制和参加室间质评记录 4．检查床旁临床检验项目是否与临床实验室相同，并与常规临床检验方法进行比对。 5. 实验室应当建立并妥善保存质量管理和实验原始记录，保存期限至少为2年。查阅室内质控记录和有关部门原始记录。 6. 三级医院参加省级以上室间质评。二级医院应参加市级以上室间质评。 7．没有质控的临床检验项目（大便常规等无法作质控的项目除外）或科研项目，不得以创收为目的向临床出具检验报告。 1．室间质评不合格项目，要查明原因，采取整改和评估。 2．检验报告单用中文形式报告。报告内容应包括：实验室名称、患者姓名、性别、年龄、住院病历或门诊病历号、标本类型、检验项目、检验结果、参考范围、异常结果提示、操作者姓名、审核者姓名、标本接收时间、报告时间、咨询联系电话及其他需要报告的内容。 3．检验报告有审核制度，并执行良好。 4.检验报告必须有专人、专门途径发出，对一些影响重大结果 如HIV阳性结果等 只能发给检验申请医生、患者本人或其委托人。 5．实验室对所有开展的检验项目回报时限有明确规定。 仪器校准、保养应有操作规程，有完整的校准、保养记录。 要求强检的计量器具应定期强检，及时淘汰验定不合格的设备。 3．对需要校准的检验仪器、检验项目和对临床检验结果有影响的辅助设备定期进行校准。 1 2 1 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.4 0.4 0.3 0.3 0.3 0.3 0.5 0.3 0.2 2 2 1 2 1