新版感觉统合评定量表.docVIP

感觉统合筛选鉴别的核心特征是前庭功能异；常触觉防御异常；本体感觉功能异常。鉴别量表应围绕这三个方面展开评估。 感 觉 统 合 评 定 量 表 姓名: 性别: 年龄： 岁 月 学校/幼儿园: 填表日期: 电话： 联系地址: e-mail: 家长主诉(孩子情况)：（空间不够请附页说明） 填写方法： 1．请于最能反映儿童行为表现频率的方格上填上“√”。 2．请回答所有题目,如果你无法做出选择，例如：你没有察觉此种行为或该项目并不适当的描述儿童的情况，请填上“×”。 3．在每段分题下，可写上其补充点。 请安照以下的评分方法做出选择： 总是 5分 100% 的时间作出此等行为反应 常常 4分 75% 的时间作出此等行为反应 有时 3分 50% 的时间作出此等行为反应 很少 2分 25% 的时间作出此等行为反应 从不 1分 0% 的时间作出此等行为反应 A.听觉处理 总是 常常 有时 很少 从不 5 4 3 2 1 1. 对突然而来或嘈吵声有负面反应（例如：听到吸尘机声、狗吠声、风筒声时会哭泣或躲藏起来） 2. 用手掩耳逃避声音 3. 在收音机播放的情况下完成工作有困难 4. 在杂声影响下，会分心或不容易集中工作 5. 在有背景声音的情况下不能集中（例如：风扇或雪柜摩打声） 6. 对于你所说的好像听不到（例如：未能适当地回应你的说话、好像忽略你的存在） 7. 叫他的名字时没有反应，但儿童的听觉是正常的 8. 喜欢不寻常的响声，为追求某些响声而刻意制造噪音 A区总分数： B.视觉处理 总是 常常 有时 很少 从不 5 4 3 2 1 9. 较喜爱出身于黑暗的环境中 10. 逃避强光或表示不适（例如：乘车时逃避窗外的阳光） 11. 在黑暗的环境中表示愉快 12. 在混乱的环境中寻找物件会显的挫败（凌乱的柜桶） 13. 玩砌圈游戏有困难（与同龄的儿童比较） 14. 不容易适应强光，当其他人已适应下来时，儿童仍表现困扰 15. 靠遮掩或斜视以减低光线的刺激 16. 小心及十分留神的注视物件或人（例如：定神凝视） 17. 在混杂的环境中寻找物件会有困难（例如：在混乱的房间中找鞋、在混乱柜内找玩具） B区总分数： 补充说明： C.前庭觉处理 总是 常常 有时 很少 从不 5 4 3 2 1 18 前脚离地时会变得恐慌焦虑或苦恼无助（例如：坐在秋千上或被突然抱起至半空时） 19 不喜欢头部倒置的活动（例如：翻跟头、晚低身洗头） 20 逃避游乐场设施或移动的玩具（例如：秋千、陀螺） 21 不喜欢乘车 22 弯腰或斜靠着时头人笔直（例如：活动时姿势僵硬） 23 靠着台面或洗脸盆向前倾时会像跌或觉晕眩 24 喜欢不断运动以致影响生活常规（例如：不能安坐、烦躁不安） 25 要求不同类型的大动作活动（例如：成人抱着转、玩陀螺、游乐场设施、移动玩具） 26 经常自转或快速转动（例如：喜欢眩晕感觉） 27 不经意的摇晃身体（例如：一边看电视一边摇晃） 28 坐在台上、椅上或地上会摇晃身体 C区总分数： 补充说明： D.触觉处理 总是 常常 有时 很少 从不 5 4 3 2 1 29. 避免弄脏（例如：用浆糊、胶水、胶纸、玩沙、手指书） 30. 梳洗时头的苦恼（例如：剪头发、洗脸、剪指甲时会反抗或大哭） 31. 天气暖时仍喜欢穿长袖衫，或天气冷时仍穿短袖衫 32. 刷牙或见牙医师表现十分不适（例如：会大哭或反抗） 33. 对某些布料（例如：某件衣服或床单）有敏感的反应 34. 穿上鞋便会显得恼怒不安 35. 避免赤脚，尤其抗拒赤着脚在沙或草地上行走 36. 别人触摸她时会引起情绪化或攻击性表现 37. 泼水或弄起水花时会退缩 38. 补喜欢排队或靠近别人 39. 会擦或搔抓被触摸的身体部位，好像要消灭那被触摸的感觉 40. 喜欢触摸别人及物件，甚至令人反感 41. 不寻常的触摸某些玩具，物件表面或质感物料（例如：不停的触摸该物件）