地域新エネルギー等導入促進対策費補助金交付規程.docVIP

様式第１ 番　　　　　号 年　　月　　日 独立行政法人新エネルギー?産業技術総合開発機構 理事長　　　　　　　　　　　殿 住　　所　　　　　　　　　　　　　 申請者　名　　称　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 代表者等名　　　　　　　　　　印 平成　年度新エネルギー等事業者支援対策費補助金交付申請書 新エネルギー等事業者支援対策費補助金交付規程第５条第１項の規定に基づき、下記のとおり補助金の交付を申請します。 記 １．補助事業の名称 ２．補助事業の目的及び内容 ３．補助事業の実施計画 ４．補助金交付申請額 補助事業に要する経費 補助対象経費 補助金交付申請額 　（注）　消費税等仕入控除税額を減額して申請する場合は、次の算式を明記すること。 　　　　　補助金所要額　－　消費税等仕入控除税額　＝　補助金交付申請額 ５．補助事業に要する経費、補助対象経費及び補助金の額並びに区分ごとの配分（別紙１） ６．補助事業に要する経費の区分ごとの四半期別発生予定額（別紙２） ７．補助事業の開始及び完了予定日 開始予定年月日 完了予定年月日 　　（注）１．この申請書には、以下の書面を添付のこと。 （１）様式２の「実施計画書」を添付のこと。 （２）その他機構が指示する書面。 ２．用紙の大きさは、日本工業規格A列４判とする。 ※独立行政法人新エネルギー?産業技術総合開発機構の新エネルギー等事業者支援対策費補助金は、 経済産業省が定めた新エネルギー等事業者支援対策費補助金交付要綱第３条に基づく国庫補助金を 補助事業者に交付するものです。 (別紙１) 補助事業に要する経費の配分 （単位：円） 区　　　　分 補助事業に要する経費 補助対象経費 補助率 補助金の額 合　　　　計 (別紙２) 補助事業に要する経費の四半期別発生予定額 （単位：円） 区　　　分 補助事業に要する経費 第１? 四半期 第２? 四半期 第３? 四半期 第４? 四半期 計 合　　　　計 （注）用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４判とする。 様式第２ 実施計画書 １．事業名　　　 ２．事業の内容 実施事業名 事業実施者名（名称及び代表者の氏名及び住所?担当者連絡先） 事業概要等（別添１） （注）事業が複数の場合は事業ごとに作成のこと。 ３．事業費総額 （１）事業に要する経費　　　　　　　　　　　　　千円 （２）補助金交付申請予定額　　　　　　　　　　　千円 ４．事業開始?完了予定年月日 開始予定年月日 完了予定年月日 ※独立行政法人新エネルギー?産業技術総合開発機構の新エネルギー等事業者支援対策費補助金は、 経済産業省が定めた新エネルギー等事業者支援対策費補助金交付要綱第３条に基づく国庫補助金を 補助事業者に交付するものです。 （別添１） 事業概要等 実施事業名 　 事業実施者名（名称及び代表者の氏名）及び住所 （注）会社概要、定款、登記簿謄本、事業実績等の資料を添付のこと。 事業の実施場所 ○○県○○市○○町○○番○○号 事業概要 （注）具体的な導入規模?設備能力等及びその用途も明記のこと。 事業目的 （注）事業実施の目的を記載のこと。 実施計画 （１）計画概要 ①当該年度事業実施内容 　 ②年度別事業実施内容 　 （２）総事業費 　【全体事業】 ①事業に要する経費 千円 　　　　②補助対象経費　　　　　　　　　 千円　 ③補助金交付申請予定額 千円 【当該年度事業】 　　④事業に要する経費 千円 　　　　⑤補助対象経費　　　　　　　　　 千円　　 ⑥補助金交付申請額 　　　千円 ⑦事業経費の配分（別紙３） ⑧資金調達の予定（別紙４） 　　　　⑨補助事業に要する経費及びその調達方法（事業全体に要する経費） （３）事業の実施体制 （注）直接事業を行うのみならず、外注、下請先及び間接的な協力者等も記載すること。 （４）設備（機械装置等）及びシステムの概要 （注