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结肠癌临床路径 （2009年版） 一、结肠癌临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为结肠癌（ICD-10：C18, D01.0） 行化学抗肿瘤治疗 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《NCCN结肠癌临床实践指南》（中国版，2009年第一版） 1.腹胀、腹痛、大便习惯改变、便血、贫血等临床表现，体格检查发现腹部肿物。 2.大便隐血试验多呈持续阳性。 3.影像学检查提示并了解有无器官和淋巴结转移。 4.纤维结肠镜检查明确肿瘤情况，取活组织检查作出病理诊断。 5.术前应判断是早期结肠癌还是进展期结肠癌，并根据上述检查结果进行临床分期。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《NCCN结肠癌临床实践指南》（中国版，2009年第一版） 1.局部切除术或结肠区段切除手术：早期结肠癌。 2.根治手术（结肠癌根治术）：进展期结肠癌，无远处转移，肿瘤条件允许或联合脏器切除未根治的结肠癌患者。 3.姑息手术（结肠癌姑息切除术、短路或造口术）：有远处转移或肿瘤条件不允许，但合并梗阻、出血的结肠癌患者。 （四）标准住院日为9-10天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：C18，D01.0结肠癌疾病编码。 2.术前评估肿瘤切除困难者可先行新辅助化疗后再次评估，符合手术条件者可以进入路径。 3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）化疗前准备（化疗前评估）2天。 1.所必须的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规; （2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、血脂、消化道肿瘤标志物、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （3）胸片、心电图； （4）结肠镜和/或钡剂灌肠造影、腹盆腔CT； （5）病理学活组织检查与诊断。 2.根据患者病情，必要时行超声心动图、肺功能、PET-CT等。 （八）化疗日为入院第3天。 结合病情给予个体化化疗方案 （九）化疗后恢复。 1.必须复查的检查项目：血常规，肝肾功能、电解质、血糖、消化道肿瘤标志物。 2.对症处理 （十）出院标准。 1.化疗结束，无明显副反应。 2.没有需要住院处理的并发症。 （十一）变异及原因分析。 1.化疗期间的合并症和/或并发症，需要进行相关的诊断和治疗，导致住院时间延长、费用增加。 二、结肠癌临床路径表单 适用对象：第一诊断为结肠癌（ICD10：C18D01.0）行住院第天 住院第天 住院第天（） 诊 疗 工 作 询问病史与体格检查 上级医师查房与化疗评估 完成上级医师查房记录 确定诊断和手术日期 上级医师查房 完成放化疗准备与化疗评估 根据体检等结果，进分期，方案 签署知情同意书、自费用品协议书、同意书 向患者及家属交待期注意事项 医 嘱 长期医嘱： 饮食临时医嘱： 血尿、便常规肝肾功能电解质血糖血型血脂肿瘤标志物胸片、心电图、腹 病理肺功能、超声心动PET-CT（） 长期医嘱： 饮食患者既往疾病基础用药 临时医嘱： 化疗营养支持（营养不良或消化道梗阻患者） 长期医嘱： 临时医嘱： 留置 主要护理 介绍病房环境及相关制度 入院护理评估 指导并协助患者到相关科室进行检查 告知特殊检查（如结肠镜、下消化道造影等）注意事项 入院第二日晨空腹留取化验实施相应级别护理 饮食指导 相关治疗配合及用药指导 肠道准备 告知患者检查日晨禁食水 P前准备前心理疏导及相关知识的指导 病情 变异 记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士 医师签名  诊疗 工 作 上级医师查房，对进行评估，确定有症完成病程记录和上级医师查房记录完成出院小结 完成病案首页的填写 通知出院处 通知患者及其家属明天出院 向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期 向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期  时间 住院第13-20天 （术后第13天） 住院第14-21天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 完成出院小结 完成病案首页的填写 通知出院处 通知患者及其家属明天出院 向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期 向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期 医 嘱 长期医嘱： 外科级护理常规普食 临时医嘱： 测BP、P 医嘱： 主要护理 观察患者情况 出院指导 告知拆线后相关注意事项 进行出院指导 病情 变异 记录 无 有，原因： 1