様式第4－1号（法律様式第ニ関係）.docVIP

様式第二（第四十八条関係） 引取業変更届出書 平成　　年　　月　　日 （宛先）岡崎市長　　 （郵便番号） 住　　所 氏　　名 印 （法人にあっては、名称及び代表者の氏名） 電話番号 　平成　　年　　月　　日付け第 号で登録を受けた以下の事項について変更したので、使用済自動車の再資源化等に関する法律第４６条第１項の規定により、必要な書類を添えて届け出ます。 変更の内容 新 旧 変更の理由 備考　１　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。 ２　氏名を記載し、押印することに代えて、署名することができる。この場合にお　　　　いて、署名は必ず本人が自署するものとする。 （引取業　表面） 誓　　　　約　　　　書 平成　　年　　月　　日 　（宛先）岡崎市長 住　所 氏　名 印 （法人にあっては、名称及び代表者の氏名） 　申請者は、下記のいずれにも該当しないことを誓約します。 記 １　成年被後見人若しくは被保佐人又は破産者で復権を得ないもの ２　使用済自動車の再資源化等に関する法律（平成１４年法律第８７号。以下「使用済自動車再資源化法」という。）、特定製品に係るフロン類の回収及び破壊の実施の確保等に関する法律（平成１３年法律第６４号。）廃棄物の処理及び清掃に関する法律（昭和４５年法律第１３７号。）又はこれらの法律に基づく処分に違反して罰金以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から２年を経過しない者 ３　使用済自動車再資源化法第５１条第１項の規定により登録を取り消され、その処分のあった日から２年を経過しない者 ４　引取業者で法人であるものが使用済自動車再資源化法第５１条第１項の規定により登録を取り消された場合において、その処分のあった日前３０日以内にその引取業者の役員であった者でその処分のあった日から２年を経過しないもの ５　使用済自動車再資源化法第５１条第１項の規定により事業の停止を命ぜられ、その停止を期間が経過しない者 ６　引取業に関し成年者と同一の能力を有しない未成年でその法定代理人が前各号のいずれかに該当するもの ７　法人でその役員のうち１から６までのいずれかに該当する者があるもの （裏面） 役員名簿 役　職　名 氏　　名 住　　　　所 ＊事業所に係る変更（名称及び所在地）の場合のみ 使用済自動車保管場所配置図 事業者名 岡崎市登録番号　２１０５ 使用済自動車の保管場所 愛知県岡崎市 使用済自動車の保管場所の面積 ㎡ 注　?保管場所が離れた場所に複数ある場合は、別紙で回答してください。 　　?保管場所が特定可能な事業所付近の見取り図を添付してください。