病历书写常规问题封面及目录.docVIP

病历书写常见问题 与书写规范 武汉市新洲区人民医院医务科 二00九年五月 前 言 病历作为医疗信息的原始资料，不仅限于医疗、科研、教学方面，还扩大到保险、新型农村合作医疗、公安、检察、法院等领域。由于病历在法律程序中起到举足轻重的作用，同时又是医疗事故鉴定和责任认定的有力依据。为了进一步规范病历书写，加强病历环节质量控制，提高病历书写质量，更好地为病人服务，按湖北省卫生厅2008版《医疗机构病历书写规范》，针对我院病历书写中常见问题，通过医务科、病案管理委员会认真讨论、修改，特编印成册，并以此作为我院病历质量考核的主要依据，供我院临床医生、实习生、进修生学习并遵照执行。在本册编写、修改过程中，得到了张建中、孙安平、刘程远、曾学梅、李小林、熊玉彦等病案管理委员会委员的全力支持，在此谨致感谢。 由于编者水平有限，难免有不足或错误，恳请各位同行不吝赐教！ 责任编辑：张建华 陈皆兵 审 核：孙安平 审 批：张建中 二00九年五月 目 录 门（急）诊病历常见问题与书写规范 处方常见问题与书写规范 住院病历常见问题与书写规范 住院病历基本要求 住院病案首页 出院记录（死亡记录） 住院志（包括手术科室和非手术科室住院志、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录） 病程记录（包括首次入院记录、日常病程记录、上级医师查 房记录、疑难病例讨论记录、交接班记录、转科记录、阶段 小结、抢救记录、会诊记录、术后首次病程记录、死亡病例 讨论记录等） 授权委托书 治疗方案知情同意书 特殊检查（治疗）知情同意书 输血同意书 术前小结 术前讨论记录 手术知情同意书 手术记录 麻醉知情同意书 麻醉记录单 麻醉记录 手术护理记录单 会诊申请单 病检报告单 特检报告单 常规检验报告单 长期医嘱单 临时医嘱单 护理记录单（包括住院病人首次护理评估单、护理记录单、儿科住院患儿首次护理评估单、新生儿科住院患儿首次护理评估单、新生儿科护理记录单、ICU护理记录单等） 体温单 专科入院记录书写要求 湖北省卫生厅病历质量评分标准（住院病历、处方） 参考文献