第01章 病理诊断.docVIP

病理学诊断 肿瘤的病理学基础 一、肿瘤的一般概念 肿瘤是机体在各种致瘤因子长期相互作用下，局部组织的细胞因基因表达调控异常而失去了对其生长的正常调控，导致变异细胞过度增生而形成的新生物。 肿瘤组织一般具有以下三个特点：①肿瘤是机体变异细胞的过度增生，具有异常的形态、代谢和功能，并在不同程度上失去了分化成熟的能力，与生理状态下的增生以及炎症和修复时的增生有着本质上的区别。②肿瘤组织的生长与机体不协调，往往不受机体的正常调控，具有相对的自主性。 ③肿瘤组织生长旺盛，即使在致瘤因素去除以后，仍具有无限制性生长的能力。 由于肿瘤由不同的瘤细胞克隆所组成，使得恶性肿瘤在核型、DNA含量、细胞表面抗原／受体／标志物、组织结构、细胞功能、对治疗的反应以及生物学行为上等很多方面均具有异质性（heterogeneity），这种异质性不仅表现在不同肿瘤或不同个体的同一类型肿瘤内，而且还可以表现在同一患者的同一种肿瘤内，例如肺小细胞癌内可以含有分化较好的鳞状细胞癌或腺癌成分，双相型滑膜肉瘤中可见到梭形细胞和上皮样细胞两种成分，癌肉瘤中同时含有癌和肉瘤两种成分等。 二、肿瘤的发展阶段 肿瘤的发生和发展往往需要经历漫长的演变过程，当调节细胞生长、增殖、分化和凋亡等基因发生突变、缺失或扩增时，将导致基因表达调控失常，细胞的形态和功能发生改变，转化为瘤细胞。在恶性肿瘤形成之前，局部组织出现的形态改变，称为先兆或前躯，通常包括癌前病变和癌前状态，前者是组织学概念，后者是临床概念。随着疾病的发展，有些癌前病变会进展为上皮内瘤变，最终发展成具有侵袭和转移能力的浸润癌。 肿瘤的发展可分为四个阶段：①癌前病变 指凡有可能发展为癌的病变，常见的癌前病变包括粘膜白斑、慢性萎缩性胃炎、乳腺纤维囊性病、结肠多发性腺瘤性息肉病、结节性肝硬化和未降睾丸等。②上皮内瘤变〔intraepithelial neoplasia，IN〕 以往称为异型增生（dysplasia）、不典型性增生（atypical hyperplasia）或原位癌（carcinoma in situ）。近年来，世界卫生组织（WHO）工作小组采用了上皮内瘤变这一术语，用来表示上皮浸润前的肿瘤性改变。上皮内瘤变包括结构上和细胞学上两方面的异常。结构异常是指上皮排列紊乱和正常的细胞极性丧失，细胞异常是指增生的细胞具有异型性，表现为细胞核不规则，深染，核浆比增大，核分裂象增多，并不限于基底层。需要说明的是，习惯上所说的“非典型”（atypia）并不完全等同于上皮内瘤变，细胞的非典型可以是反应性／修复性改变，也可以是肿瘤性改变，而“异型增生”可以看作是上皮内瘤变的同义词，但异型增生侧重于形态学改变，而上皮内瘤变则强调肿瘤的演进过程。以往的异型增生一般分成轻、中、重三级。以食道鳞状上皮为例，轻度的异型增生指异型增生的鳞状细胞限于食道粘膜上皮的下1/3，中度异型增生扩展到上皮的中下2/3，重度异型增生则达到上皮的中下2/3以上，累及整个上皮层但尚未突破基底膜时，称为原位癌。上皮内瘤变的诊断始于宫颈，分成CIN I级、II级和III级，分别相当于以往的轻、中、重度异型增生和原位癌，以后逐渐推广到外阴（VIN）和前列腺（PIN）。新近，WHO工作小组将上皮内瘤变分成低级别（low grade）和高级别（high grade）两种，前者指结构和细胞学异常限于上皮的下半部，相当于轻度和中度异型增生，后者则指结构和细胞学异常扩展到上皮的上半部，乃至全层，相当于重度异型增生和原位癌。需要说明的是，因受取材局限性的影响，如取材浅表、组织小而破碎、组织受机械性损伤或所取组织多为溃疡坏死物等，在活检标本中常常仅能见到上皮内瘤变的成分，但这并不能排除未取到的病变内存在癌的可能性，故活检病理诊断为上皮内瘤变，而术后大标本病理证实为癌并不矛盾，此点特别提醒临床医师注意。WHO工作小组也强调在活检时应用上皮内瘤变这一名称并不排斥同时存在癌的可能性。③早期浸润癌 癌细胞突破表皮或粘膜的基底膜或粘膜肌层达真皮或粘膜下，但侵犯周围组织局限在一定范围内，称为早期浸润癌。早期浸润癌的诊断标准一般以浸润深度为准，但不同器官或部位不完全一致，如早期宫颈浸润癌指浸润性鳞状细胞癌的浸润深度在距基底膜3mm以内；早期胃癌为癌组织局限于粘膜层和粘膜下层，而不论有无淋巴结转移，腺癌限于粘膜层，可分为小粘膜癌（4cm）和浅表性癌（4cm）两种，当粘膜下层广泛浸润时，称为穿透性变型（penetrating variant）；早期大肠癌为癌组织局限于粘膜层和粘膜下层，一般无淋巴结转移；早期肝癌为单个癌结节或相邻两个癌结节直径之和小于3cm。WHO工作小组明确指出，诊断结直肠癌时必须存在通过粘膜肌层浸润到粘膜下层的特点，否则不能诊断为癌。同时，进一步指出具有腺癌形态特点