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経営発達支援計画の認定に係る一次申請書 年　　月　　日　 経済産業大臣　殿 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　　　所 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名称及び代表者の氏名　　　　　印　 経営発達支援計画の認定に係る一次申請書の提出について 　商工会及び商工会議所による小規模事業者の支援に関する法律第５条第１項の規定に基づく経営発達支援計画の認定の申請を予定しているので、経営発達支援計画に関する認定ガイドラインに基づき、経営発達支援計画の認定に係る一次申請書を添付のとおり提出します。 様式第１（第１条関係） 経営発達支援計画に係る認定申請書 年　　月　　日　 経済産業大臣　殿 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　　　所 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名称及び代表者の氏名　　　　　印 　商工会及び商工会議所による小規模事業者の支援に関する法律第５条第１項の規定に基づき、別紙の計画について認定を受けたいので申請します。 （備考） １　記名押印については、氏名を自署する場合、押印を省略することができる。 ２　申請者名は、２以上の商工会又は商工会議所が共同して経営発達支援計画を作成する場合においては、全ての商工会又は商工会議所の住所、名称及び代表者の氏名を記載すること。 ３　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。 　（別表１） 経営発達支援計画 経営発達支援事業の目標 経営発達支援事業の内容及び実施期間 （１）経営発達支援事業の実施期間（　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日） （２）経営発達支援事業の内容 （別表２） 　経営発達支援事業の実施体制 経営発達支援事業の実施体制 （　年　月現在） （１）組織体制 （２）連絡先 （別表３） 　経営発達支援事業の実施に必要な資金の額及びその調達方法 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位　千円） 年度 ( 年 月以降) 年度 年度 年度 年度 必要な資金の額 （備考）必要な資金の額については、見込み額を記載すること。 調達方法 （備考）調達方法については、想定される調達方法を記載すること。 （別表４） 　商工会及び商工会議所以外の者と連携して経営発達支援事業を実施する場合の連携に関する事項 連携する内容 連携者及びその役割 連携体制図等 経営発達支援計画の概要 実施者名 実施期間 目標 事業内容 連携内容 連絡先 様式第２（第２条関係） 認定経営発達支援計画の変更に係る認定申請書 年　　月　　日 経済産業大臣　殿 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　　　所 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名称及び代表者の氏名　　　　　　　印 　　　　　年　　月　　日付けで認定を受けた経営発達支援計画について下記のとおり変更したいので、商工会及び商工会議所による小規模事業者の支援に関する法律第６条第１項の規定に基づき認定を申請します。 記 １　変更事項 ２　変更事項の内容 （備考） １　記名押印については、氏名を自署する場合、押印を省略することができる。 ２　申請者名は、２以上の商工会又は商工会議所が共同して経営発達支援計画を作成する場合においては、全ての商工会又は商工会議所の住所、名称及び代表者の氏名を記載すること。 ３　変更事項の内容については、変更前と変更後を対比して記載すること。 ４　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。 1 【担当者連絡先】 　住所 　商工会、商工会議所名　部署 　氏名 　電話番号 　FAX番号 　メールアドレス