万古霉素临床应用中专家共识2011.docVIP

万古霉素临床应用中国专家共识(2011版) 万古霉素(vancomycin)已问世半个多世纪了，随着其临床应用的日益广泛，人们对该药的认识也日益加深。近年来在医院感染中，革兰阳性菌的比例呈上升趋势，特别是耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)的感染更加引人瞩目，其治疗也颇为棘手。众所周知，万古霉素至今依然是治疗MRS的首选药物。但是如何规范合理地应用万古霉素，如何用新近获得的临床微生物学、临床药理学及相关的循证医学证据来指导治疗，依然存在较多的问题。为此，由《中国新药与临床杂志》发起，组织国内临床微生物学、临床药学和各临床相关学科的专家共同起草和制定《万古霉素临床应用中国专家共识》，以供临床医师、药师在临床工作中参考。 本共识共包括药学、抗菌作用与药敏检测及临床应用三大部分。药学部分主要阐述了本品药学特点、注射用溶液配制、配制各溶液稳定性、药物PK／PD、肾功能不全剂量调整以及药物相互作用；抗菌作用与药敏检测部分介绍了本品抗菌作用机制、药敏检测及其临床意义、折点改变及其影响以及当前细菌敏感检测状况；临床应用部分包括在呼吸、血液、中枢神经系统，骨关节感染，心内膜炎，皮肤软组织感染以及在新生儿耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)感染及儿童患者在以上各系统感染中应用方法与经验。 药学 药学特点 美国礼来公司1956年天然产品筛选计划从印度尼西亚婆罗州土壤中发现了一种新放线菌“东方链霉菌”产生的活性成分，其杀菌活性强，几乎可杀灭所有葡萄球菌，且基本不诱导耐药。该活性成分最初命名为化合物05865，后定名为万古霉素。1958年美国FDA批准了其临床使用。 1 化学结构 万古霉素为三环糖肽类抗生素，结构复杂，含有一个七肽核心分子式为C66N75C12N9024，分子质量为148 5.74。现临床应用为高效液相层析技术纯化产品——盐酸万古霉素，在pH3~5酸性环境中本品稳定，其万古霉素B含量不低于95%，发酵中其他杂质＜4%，为乳白色冻干粉针，溶解后为透明溶液。 2 静脉应用注射液配置和稳定性 2.1 静脉输注液配制 本品0.5g用10mL灭菌注射用水溶解后，可用5%葡萄糖溶液、0.9%氯化钠溶液、乳酸林格液载体稀释成最终浓度为5 g·L溶液供静脉滴注。 2.2 输注速率 5 g·L-1静脉输注，至少滴注1 h，或最大输注速率应＜10 mg·min-1。 2.3 稳定性 室温(1~30℃)下保存，配制后的溶液应尽早使用。若必须保存，则可保存于室温、冰箱内，在24 h内使用。 药动学 1 治疗药物浓度 1.1 谷浓度 1.1.1 万古霉素血药谷浓度临床上应控制在10~20 mg·L-1，至少要保持在10 mg·L-1以上，以避免发生耐药。 1.1.2 对复杂性感染，包括由MRS引起心内膜炎、骨髓炎、脑膜炎、医院获得性肺炎等，万古霉素血药谷浓度应达到15~20 mg·L-1，以保证达到治疗目标和提高临床有效率。 1.2 峰浓度 1.2.1 万古霉素以1 g滴注1 h经多次给药后，平均峰浓度滴注结束时为63 mg·L-1，结束后2 h为23 mg·L-1，11 h后为8 mg·L-1。 1.2.2 万古霉素以0.5 g滴注30 min经多次给药后，平均峰浓度滴注结束后为49 mg·L-1，结束后2 h为19 mg·L-1，6 h后为10 mg·L-1。 2 吸收、分布、代谢、消除过程 2.1 吸收 2.1.1 腹腔内给药生物利用度为38%。 2.1.2 口服几乎不吸收，生物利用度可忽略不计。 2.2 分布 2.2.1 蛋白结合率范围为30%~55%，终末期肾衰患者平均降低18%。 2.2.2 除脑脊液外在各种体液中均广泛分布，包括胸腔液、心包液、腹水、滑膜液、尿液等。 2.2.3 据报道脑膜没有炎症时，脑脊液中万古霉素的浓度为0~4 mg·L-1，而有炎症的时候浓度可达到6.4~11.1 mg·L-1。 2.2.4 脑室内注射10 mg·d×9 d-1，脑脊液中浓度可达606 mg·L-1。 2.2.5 表观分布容积可达0.2~1.25 L·kg-1。 2.3 代谢 万古霉素体内基本不代谢，所给剂量90%以原型经肾消除。 2.4 消除 2.4.1 肾清除率为1.09~1.37 mL·kg-1·min-1。 2.4.2 肾消除：万古霉素主要经肾消除，相当于所给剂量90%在给药后24 h内从尿中排出。 2.4.3 胆汁消除：微量 2.4.4 消除半哀期（t?β） 2.4.4.1 正常肾功能时万古霉素t?β为4~6 h。 2.4.4.2 儿童万古霉素t?β为5~11 h，早产儿为4.3~21.6 h。 2.4.4.3 肾衰竭者，万古霉素t?β延长，无尿患者万古霉素平均t?β为7.5 d