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湖北省艾滋病检测实验室资质认定申请书 申请机构名称： (盖章) 主管部门名称： (盖章) 申 请 类 别: 新申请 □√ 复查换证 □ 实 验 室 类 别: 确证实验室 □ 筛查中心实验室 □ 筛查实验室 □√ 检测点 □ 申 请 日 期： 20年 月 日 湖北省卫生厅制 填 表 须 知 用墨笔填写或计算机打印，字迹要清楚。 填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编第 页，共 页。 “主管部门”指机构的行业行政管理部门（若无行业行政主管部门的此项不填）。 本《申请书》所选“□”内打“√”。 本《申请书》须经机构法定代表人或被授权人签名有效。 本《申请书》所附附件： 附件1：申请的检测项目表 附件2：组织机构框图（内、外） 附件3：实验室平面布局图 附件4：检测人员一览表 附件5：仪器设备（试剂）配置一览表 附件6：获证周期内参加能力验证一览表 1．概况 1.1 机构名称： 地址： 邮编： 传真： 负责人： 职务：电话： E-mail： 联系人： 职务： 电话： E-mail： 1.2 所属法人单位名称（若机构是法人单位的此项不填） 名称: