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受理编号： 药品经营质量管理规范认证申请书 （药品批发企业） 申请企业： （公章） 所 在 地： 市/地区 填报日期： 受理日期： 企业基本信息表 填报企业: （盖章） 企业名称 注册地址 仓库地址 企业类型 (大、中、小)型 经济性质 经营许可证号 开办日期 经营 范围 经营品种数 上年度销售额(万元) 职工总人数 专业技术人员数 执业药师数 药学技术人员数 联系人 办公电话 传真电话 手机 企 业 基 本 情 况 填写要求： 1、企业的成立时间、人员情况、销售额的情况 2、企业的办公场所、仓库设施设备、计算机系统等情况 3、经营品种（如冷链品种）等情况 4、其它 5、自查结论 企业人员情况一览表 填报企业: （盖章） 职 务 姓 名 学 历 所学专业 技术职称（或执业资格） 联系电话 备注 法定代表人 企业负责人 质量负责人 质量管理部门负责人 采购部负责人 信息部负责人 行政部负责人 财务部负责人 销售部负责人 仓储部负责人 运输部负责人 质量管理员 验收员 保管员 养护员 注：1、经营体外诊断试剂的，应填写主管检验师及售后服务人员的情况。 2、有“中药材、中药饮片”范围的还需填写中药材、中药饮片验收、养护员的情况； 3、有“疫苗”经营范围的，应填写疫苗质量管理工作人员情况； 4、如岗位人员有两位以上的，另起行填写。 企业办公场所、储运设施设备情况表 填报企业: （盖章） 办公地址面积 药品储存仓库 仓库总面积 冷库容积（立方米） 阴凉库面积 常温库面积 中药材库面积 中药饮片库面积 特殊管理药品和国家有专门管理 要求的药品库面积 自动监测、记录温湿度的系统是否与企业计算机实时连接 是□ 否□ 自动监测、记录温湿度的系统是否经过测试（冷库监测、记录系统则需验证） 是□ 否□ 自动监测、记录温湿度的系统是否具报警功能 是□ 否□ 数据是否按日备份 是□ 否□ 有效调控温湿度及室内外空气交换的设备 其它设施、设备 运输设备 和工具 是否配备封闭式货物运输工具 是□ 否□ 是否购置冷链运输设备 是□ 否□ 填写说明：1. 根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无此项”。 2．表中所有面积（除冷库外）均为建筑面积，单位为平方米。  企业所属药品经营单位情况表 填报企业: （盖章） 单位名称 经营地址 经营方式 负责人 联系电话 经营许可证号 备注 企业近五年药品经营情况表 填报企业: （盖章） 年份 年度销售额 备注：如取得药品经营许可证未满一年的，则填写开办至今的营业额即可。 特殊管理药品和国家有专门管理 要求的药品有关情况表 填报企业: （盖章） 药品名称 上年度销售额 管理人