病案撰写的质量标准.pptVIP

前 言 病案是关于病人和疾病的第一手资料 病案是具有法律效力的正式医疗文书 高质量的病案代表撰写医师的学术水平 和工作态度 病案也反映科室和医院的管理水平 1953年的卫生部医政会议将病人的全部医疗资料正式定名为病案 病案撰写的质量标准 技术质量：准确、及时、客观、完整、系统、科学和条理化 撰写质量：撰写清晰、版面整洁、术语规范、词义明确、语句通畅 规范质量：书写用蓝黑墨水、正确应用专业用语 住院病案的内容 一般项目 主诉 现病史 即往史（系统回顾） 个人史 月经及婚育史 家族史 体格检查（本科检查） 辅助检查 病史小结与讨论（鉴别诊断） 诊疗计划、初步诊断 主 诉 简明扼要：概括主要症状和体征 呼应诊断 不超过20字 原则上不可使用诊断性名词 现 病 史 起病情况与患病时间 主要症状特点 病因与诱因 病情的演变 伴随症状 有鉴别意义的阴性症状 诊治经过 发病后的一般情况 既 往 史 传染病史 预防接种史 手术外伤史 过敏史 重要药物使用史，系统回顾 个 人 史 出生地及生活经历地（疫源地） 工作职业环境 习惯与嗜好 （不洁生活史） 月经与婚育史 月经史：初潮、经期、周期、末次月经（或绝经年龄） 婚姻史 生育史：足、早、流、存 家 族 史 是否患相同疾病 凡遗传疾病尽可能绘出家系图 体 格 检 查 按格式次序准确记录各项