急诊心律失常的治疗课件1.pptVIP

病例1 患者男性，45岁。既往反复心悸1年，伴黑曚2月。4小时前在家看电视时突然心悸，呼叫急救中心后经救护车送来医院。 查体：血压90/70mmHg，意识清。肺清，心率155次/分，律齐 问题1 对这位患者的处理首先要做的是什么？ A. 鉴别是哪一种心律失常 B. 立即电转复 C. 评价血流动力学 D. 建立静脉通道 心律失常处理程序（2010年国际心肺复苏指南） 患者就诊时的心电图 问题2 所显示的心电图是哪一种心律失常？ A. 持续室性心动过速 B. 室上性心动过速伴差异性传导 C. 预激综合症伴旁路前传型心动过速 D. 心房扑动伴2：1下传，LBBB 稳定的单形或多形室速处理程序 室性心律失常的治疗 血流动力学稳定的宽QRS心动过速： 首先需要明确诊断：病史、12导联心电图、食管心电图 若肯定为室速，胺碘酮（Ⅱa）、普鲁卡因胺（Ⅱa）或索他洛尔（Ⅱa），利多卡因（Ⅱb）虽可应用，放在之后。 肯定为室上速并差传，可用腺苷、索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺 在无法明确诊断时可电转复或经验性使用普鲁卡因胺、胺碘酮，有心功能损害时只可使用胺碘酮 室性心律失常的治疗 血流动力学稳定的单形室速： 可首先进行药物治疗 ——心功能好，可应用的药物为静脉普鲁卡因胺（Ⅱa）、索他洛尔（Ⅱa）、胺碘酮（Ⅱb）、利多卡因（Ⅱb） （终止室速相对疗效不好）和β-阻滞剂 ——有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮 （Ⅱb）、利多卡因（Ⅱb） 可以使用电转复 室性心律失常的治疗 多形性室速： 一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 血流动力学不稳定者应按室颤处理 血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长 伴QT延长的扭转性室速 ——停止使用可致QT延长的药物 ——纠正电解质紊乱 ——静脉注射镁剂（未确定类） ——临时起搏 （未确定类） ——异丙肾上腺素（未确定类） ——利多卡因（未确定类） 室性心律失常的治疗 多形性室速： 不伴QT延长的多形性室速 ——病因治疗 ——缺血者可使用β-阻滞剂，利多卡因 ——其他情况可用胺碘酮（Ⅱb）、利多卡因（Ⅱb）、普鲁卡因胺（Ⅱb）、索它洛尔（Ⅱb）、β-阻滞剂（未确定类）、苯妥英钠（未确定类） 立即建立静静脉通路。拟给患者使用静脉 胺碘酮。在准备药物的过程中患者突然两眼上翻，意识不清，听诊心音消失，心电监测为室颤。立即进行心肺复苏，同时准备除颤器。给予除颤（单向波）200J，300J，360J连续除颤未成功。持续心肺复苏中给肾上腺素1mg静注，气管插管，然后再次360J除颤仍未成功。 问题3 下一步的抢救措施首先考虑什么？ A.继续除颤 B.利多卡因100mg静注 C.肾上腺素3mg静注 D.胺碘酮300mg静注 E.碳酸氢钠250ml快速静滴 室颤/无脉搏室速处理程序 经再次除颤，患者转为窦性心律。以后虽然一直使用胺碘酮，但患者仍有反复的室速发作。仍需要电转复才可恢复窦律。 心脏彩超等检查排除合并器质性心脏病 诊断：特发性室性心动过速 问题4 下一步如何处理？ A. 继续用静脉胺碘酮，等待其发挥作用 B. 停用胺碘酮，改换利多卡因 C. 在胺碘酮的基础上加用利多卡因 D. 导管射频消融 ARRAY球囊放置于右室流出道建模后予程序刺激诱发临床室速 放电后室早室速消失,反复药物刺激诱发无早博及室速 术后随访1年余，无心悸、黑曚、晕厥再发 复查Hotler未见室性早搏、室性心动过速 黄*，男，52岁，近2月出现活动后心悸、气短、胸闷、乏力 既往体健、无高血压、糖尿病、无脚气病，无强烈精神应激史 无烟酒嗜好 血常规（-） 甲功、自身抗体（-） 心电图无缺血改变 扩张性心肌病？ 心律失常性心肌病？ 入院后予利尿、控制心室率等治疗。气喘症状明显好转，但仍感心悸。 房颤心律，心室率 80-90次/分。 缺乏特异指标确诊，需要进行排除性诊断 单纯性TIC易诊断，不纯性TIC较困难 结合病史+心律失常时心室率+临床特征+治疗反应过程 根据心律失常发生和持续时间+心脏改变顺序+基础心脏病伴随情况 确诊依据：心室率控制和消除后心脏功能和形态显著改善或恢复 肺静脉电隔离后症状消失，随访心电图和Holter心电图无房颤发作 动态心电图（13年02月03日） 心电图（13年03月16日） 及时有效治疗房颤触发电活动和阵发性房颤 心律失常性心肌病 定义与类型 ESC -- 2006年 扩张型心肌病 （非家族性）的一种类型 心动过速性心肌病 心律失常性心肌病 定义与类型 无器质性心脏病+快速性心律失常+心脏扩大+心功能不良 --单纯性心动过速性心肌病（Pure Tachycardiomyopathy） 无基础心脏病, 快速心律失常是心肌损害的唯一因素 有或无器质性心脏病+快速性心律失常+心脏扩大+心功能不良 --不纯性心动