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皮质类固醇在疼痛治疗中的应用 张德仁 深圳南山医院疼痛科 中法疼痛诊疗中心深圳临床基地 基本指征 皮质类固醇由Hench和Kendall博士于1949年发现，并于次年获得诺贝尔奖 皮质类骨醇广泛应用于临床多种适应证 治疗骨科、疼痛科、风湿科疾病， 主要有2个基本指征 抑制炎性级联反应 修饰免疫反应 By Gregory J. Dennis , Rheumatology secrets, Glucocorticoids-Systemic and Injectable;2nd Edition,Ch85 皮质类固醇抗炎机制 抑制炎症部位炎症早期白细胞的粘附、迁移和聚集，防止炎性反应进一步发生 抑制中性粒细胞、巨噬细胞的吞噬作用、酶释放以及炎症前细胞因子（尤其是白细胞介素-1以及肿瘤坏死因子的释放） 诱导脂调素的产生；脂调素能够抑制磷脂酶A2产生从而花生四烯酸的合成下降；在炎症级联反应中使对应的白三烯、前列腺素的产生减少 皮质类固醇抗炎机制 皮质类固醇也抑制环氧化酶2（COX-2)的产生 T细胞增殖以及白细胞介素合成和分泌的下降 通过抑制κB抑制因子α基因的转录活性抑制粘附因子（ICAM-li）以及细胞因子（IL-1,TNFα)的分泌，从而抑制核转录因子NF κB的产生 干预Ap-1,NF-AT转录因子的活性 诱导淋巴细胞的调亡 By Gregory J. Dennis , Rheumatology secrets, Glucocorticoids-Systemic and Injectable;2nd Edition,Ch85 在疼痛治疗中的适应症 软组织或骨关节无菌性炎症 引起的疼痛 肌肉韧带劳损 炎症或创伤后遗症状 复杂性区域疼痛综合征（CRPS） 癌痛 风湿病引起的疼痛 非疼痛性病症 治疗软组织或骨关节无菌性炎症引起的疼痛 肌筋膜综合征 腰3横突综合征 臀上皮神经炎 脊神经后支卡压综合征 小关节紊乱综合征 脊神经根炎 颈2横突综合征 枕神经炎 复杂性区域疼痛综合征（CRPS） 复杂性区域疼痛综合征（Complex Regional Pain Syndrome ）原称反射交感性营养不良( Reflex Sympathetic Dystrophy – RSD) CRPS的治疗非常棘手，GCS的应用为本病的治疗带来一线曙光。 其治疗本病的确切作用机制尚不清楚。 早期应用GCS，可以明显地减轻炎症反应，及时减量维持，缓慢停药。 美国麻省总医院把GCS作为CRPS的常规治疗用药，并强调早期应用。 癌 痛 骨转移痛 脊髓压迫症 神经丛病变 淋巴性水肿引起的疼痛 肝肿大引起的疼痛 部分原发性肿瘤引起的疼痛 风湿病引起的疼痛 类风湿性关节炎 强直性性脊柱炎 结节性动脉周围炎 多发性肌炎 皮肌炎 风湿性肌痛 与疼痛相关的非疼痛性病症 过敏性疾病 休克 严重急性感染 血液病 急性肾上腺皮质功能减症 禁 忌 症 有严重的精神病和癫痫病史者 活动性溃疡病，近期胃肠手术史 抗菌药物不能控制的感染， 如水痘、麻疹、霉菌感染等 肾上腺皮质功能亢进症 骨质疏松症 中度以上的糖尿病 严重的高血压 妊娠初期与产褥期 骨折与创伤修复期 角膜溃疡 应用基本原则 短效或中效的试剂（溶于水） 用于疾病急性期； 长效制剂（不溶于水） 主要用于疾病慢性期 应用基本原则 药物剂量尽量低，疾病允许时即停药 尽量进行物理治疗，避免制动，预防肌病 防止反跳现象出现 补钙：最低量1500mg/天 补充维生素D：最低量400IU/天 二磷酸盐治疗，有利于骨质重建（推荐7.5mg/天，最少3个月） 对皮质类固醇药物的不良反应进行患者教育 可能发生的不良反应 注射感染（发生率1/1.4万-1/5万） 皮肤色素减退 皮质类固醇结晶导致的滑膜炎（注射后潮红）（发生率2%） 皮下组织萎缩 肌腱断裂（禁忌跟腱注射） 骨坏死（罕见） 红皮病 常用药物分类 给 药 途 径 口服 肌肉注射及静脉注射 局部敏感点注射 关节腔内注射 硬膜外腔注射 蛛网膜下腔（鞘内）注射 局 部 阻 滞 治疗对象：对于可触及硬结、条索、敏感压痛点的病例。 方法：敏感点注射消炎镇痛液。 治疗作用主要包括两个方面： 针及注射液对敏感点的良性刺激作用 药液对疼痛病因的直接消除作用 常用注射部位和方法 韧带损伤 注射到韧带的表面 和其下面 肌肉损伤 注入筋膜之下 腱鞘炎、腱围炎