「提供免費新移民心理諮商服務」轉介單(doc檔).docVIP

臺北市政府衛生局社區心理衛生中心個案轉介單 1051202修正 轉介日期： 年 月 日 轉介單位 主要聯絡方式 電話　 傳真　 E-mail 轉介者 職稱 聯絡電話 E-mail 傳真 個案分類 特殊族群個案 （有其中一項以上為符合） 特殊境遇個案 （有其中一項以上為符合） 精神官能症防治 （有其中二項以上為符合） 校園高關懷個案 （有其中二項以上為符合） □單親、新移民、原住民、銀髮族或接受觀護等個案出現憂鬱情緒持續兩週以上者 □單親、新移民、原住民、銀髮族或接受觀護等個案出現身心狀態呈現功能困擾，並影響到日常生活作息、能力表現與關係維持達3個月以上者 □上述特殊族群之家屬，而有上述情形之ㄧ者 □因性別相關議題影響，而處於高壓力狀況，且已對個人功能（如：生活作息、能力表現與關係維持等）產生負面影響者 □最近6個月內個人面臨重大生活事件（例如：喪親/偶、離異、流產、家暴、性侵、受人口販賣等） □處於高壓力狀態下，已產生心理/情緒困擾與身心徵狀，且已對個人功能（如：生活作息、能力表現與關係維持等）產生負面影響者 □經安心服務出勤後，評估須進ㄧ步提供心理諮商協助者。 □最近6個月內曾被診斷過有精神官能症，並經精神科醫師評估轉介者 ※或出現以下症狀持續兩週以上 □莫名的緊張不尋常的害怕心情低落鬱悶感覺浮躁、不耐煩、無法專心或心中一片空白不可抗拒的思考與行為 個案姓名 身分證字號 教育程度 不識字 小學 國中 高中 大專 碩士以上 性別 □男□女 健保 □有□無 身分別 □本國籍□外籍人士 婚姻 □單身/未婚□已婚/同居□離婚□喪偶 服務單位 職稱 語言 生日 年 月 日 聯絡電話 O 聯絡電話 H 手機 聯絡地址 縣市 鄉鎮區 里村 路街 段 巷 鄰 弄 號 樓之 緊急聯絡人 緊急聯絡人電話 關 係 個案概況 主訴問題 □主要壓力源/事件： □兩性問題□人際關係□情緒困擾□親子問題□無薪假□失業 □受暴□經濟問題□拒學□其他____________ 家系圖 目前資源運用情形 □無　　□有，類型：○社會福利　○法律諮詢　○醫療衛生　○教育　○勞政 □其他： 個人病史 □無 □曾經看過精神科，診斷或問題： □其他身心困擾： 簡略身心狀況評估 □BSRS計分： 分 如附件1 ※若有出現以下狀況請圈選 1.有嚴重睡眠困擾 2.食慾明顯變差 3.經常容易疲倦 4.有明顯的焦慮不安與害怕 5.生氣易怒 6.情緒明顯低落 7.常處於極度惶恐與警覺狀態 8.有自殺/自傷意念者 9.常感無助感、孤獨感 10.創傷經驗不斷地再現 11.強迫性的思考重複出現 12.明顯人際關係衝突 13.明顯壓力源導致就學、就業、生活功能下降14.其它行為困擾導致就學、就業、生活適應失調 15.其它 請列舉 □以上現象，持續多久： 天 轉介者評估 意見或建議 無法接受 服務時間 週一 週二 週三 週四 週五 上午 下午 夜間 虛線以下由社區心理衛生中心填寫，轉介單位請勿填寫 基本評估 □簡式健康量表 （有其中一項以上為符合） □社會支持、經濟狀況評估 （有其中一項以上為符合） □轉介 （有其中一項以上為符合） □總分大於9分 □第6題大於等於1分 □無社會支持或支持系統薄弱 □低收或近貧 □無業、遭裁員或休無薪假 □親屬遭裁員或休無薪假 □經社區心理諮商門診轉介 □經四區委辦機構轉介 □經憂鬱症照護網認證機構轉介 □經聯合醫院轉介 □經其他機構轉介 類型評估 □特殊族群個案 □特殊境遇個案 □精神官能症防治 □校園高關懷個案 轉介評估 □優先轉介各區委辦機構 □優先轉介醫療機構 □轉介或通報相關局處 □本中心優先服務 □本局校園心情照護普測活動轉介個案 □老人憂鬱篩檢轉介個案 □照顧者議題 □悲傷輔導議題 □中高年心理危機 （如更年期、空巢期等） □職場相關問題 □急性期精神病人 □慢性化精神病人 □有強烈自殺傾向者或有立即性危險 □多重問題困擾需長期心理治療 □因身體狀況影響無法接受心理諮商服務者 □人格疾患需長期心理治療者 □其他原因影響無法接受心理諮商服務者 □已出現自殺行為者或有強烈自殺傾向者或有立即性危險 轉介自殺防治中心 □家庭成員間有身體或精神上不法侵害之行為者 轉介家暴中心 □因家庭成員關係紊亂、家庭衝突、疾病、貧困或失業等因素，以致影響兒少照顧及身心正常發展 轉介社會局通報為高風險家庭 □轉介其他單位 □發生重大生活事件者 （如親友/寵物逝世、雙親離異、喪偶等） □緊急災害之受創者及影響者 □意外事件之受創者及影響者 □校園高關懷個案 □精神官能症患者 □性別議題個案 □新移民原住民個案 □需通譯員協助者 個案