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病例书写 新疆医科大学诊断教研室 教学目的与要求 教学目的 病历书写是临床医疗工作过程的全面记录，它反映了病人发病、病情演变、转归和诊疗情况。是临床医师根据问诊、体格检查、实验室检查和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理而写成的。它既是医疗质量和学术水平的反映，又是医疗、教学和科研工作的基本资料。。 教学要求 ? 1、病历必须客观地，真实严禁臆想和虚构。 2、病历必须按特定格式书写。 3、文字描述要准确、精练、用词恰当。 4、书写要全面，字迹清晰，内容完整。 病历及病历书写的概念 ? 病历：是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 病历书写：是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。） 病历的重要性 ? 病历记录了病人发病、病情演变、转归和诊疗情况的全过程，是正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据； ? 病历是医院管理、医疗质量和医生业务水平的反应，也是教学、科研和信息管理的基本资料； ? 病历是具有法律效力的医疗文件，是涉及医疗纠纷和诉讼的重要法律依据； ? 可作为健康保健档案和医疗保险依据； ? 是医务人员医德考核、医疗服务质量、学术水平和医院工作绩效评价的重要依据。 病历书写的基本要求 ? 病历书写应