6-社区获得性肺炎评价要素与用表.docVIP

社区获得性肺炎（住院、成人）评价要素与用表 姓名： 性别： 年龄： 病案号： 入院日期： 出院日期： 编码 质量管理措施项目 检查1 检查2 检查3 检查4 检查5 检查6 急诊 记录 入院24 小时内 入院72 小时内 治疗72小时之后 出院前1～2周 出院日 1 严重程度评估 CURB－65：□1分 □2分 □3分 □4分 □5分 年龄 65岁 1 呼吸频率≥30次/min 1 动脉收缩压 90mmHg 1 意识障碍 1 血肌酐 SCr 106μmol/L或血尿素氮 BUN 7.1mmol/L 1 2 氧合评估★ 3 病源学检测★ 3.1住院24小时以内采集血、痰培养 是□否□ 在门诊已用抗菌药：是□否□ 在外院已用抗菌药：是□否□ 3.2在首次抗菌药物治疗前采集血、痰培养 是□否□ 4 抗菌药物时机 入院后4、6、8小时内接受抗菌药物治疗★ 入院4小时内 是□ 否□ 入院 6小 时内 是□ 否□ 入院 8小 时内 是□ 否□ 5 起始抗菌药物选择★ □5.1 重症/ICU患者起始抗菌药物选择 □1.第二代头孢菌素单用或联用静脉注射大环内酯类 □2.呼吸喹诺酮类 □3.β－内酰胺类/β－内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联用注射大环内酯类 □4.头孢噻肟、头孢曲松单用或联用注射大环内酯类 □5.其他 □5.2 非重症患者起始抗菌药物选择 □5.3目标抗菌药物的治疗选择 6 初始治疗72小时后无效者，重复病原学检查 是□否□ 有效□ 7 抗菌药物疗程（天数）以停止注射途经用药时间为准 （天数） 8 符合出院标准及时出院 治愈□ 好转□ 自动出院□ 无效□ 死亡□ 9 健康教育服务 戒烟咨询 不吸烟□ 健康辅导有记录 10 住院总费用（元） ￥（元）其中药费 ￥（元） 编码 质量管理措施项目 检查1 检查2 检查3 检查4 检查5 检查6 急诊 记录 入院24 小时内 入院72 小时内 治疗72小时之后 出院前1－2周 出院日 1 住院时病情严重程度评估 a符合入院标准 〇1.呼吸空气时SaO2≤0.92（海平面）或≤0.90（高原）或有中心性紫绀 〇2.呼吸困难，胸壁吸气性凹陷，鼻扇 〇3.间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟 〇4.持续高热3～5天不退或有先天性心脏病、先天性支气管发育不良、先天性呼吸道发育不良、重度贫血、重度营养不良等基础疾病 〇5.胸片等医学影像资料证实双侧或多肺叶受累或肺叶实变并肺不张、胸腔积液或短期内病变进展者 〇6.拒食或并有脱水者 b符合重症/入住ICU标准 〇1.吸入氧浓度（Fi02）≥0.6，SaO2≤0.92（海平面）或≤0.90（高原） 〇2.休克和（或）意识障碍 〇3.呼吸频率加快、脉速伴严重呼吸窘迫和耗竭征象，伴或不伴PaC02升高 〇4.反复出现呼吸暂停或出现慢而不规则的呼吸 c主要伴随疾病 2 氧合评估（入院后首次）★ a.动脉血气分析（PaO2） b.指氧仪检查（SatO2） C.氧合指数 PaO2/FiO2（计算值） 3 病源学检测★ a住院24小时以内采集血、痰培养 是〇否〇 在门诊已用抗菌药：是〇否〇 在外院已用抗菌药：是〇否〇 b在首次抗菌药物治疗前采集血、痰培养 是〇否〇 4 抗菌药物使用时机★ 入院4小时内 是〇 否〇 入院 6小 时内 是〇 否〇 入院 8小 时内 是〇 否〇 5 起始抗菌药物选择符合规范★ a.重症/ICU患者起始抗菌药物选择 〇羟氨苄青霉素+克拉维酸或氨苄青霉素+舒巴坦 〇头孢呋新或头孢曲松或头孢噻肟 〇苯唑青霉素或氯唑青霉素 〇大环内酯类+头孢曲松或头孢噻肟 〇其他 b.非重症患者起始抗菌药物选择 〇阿莫西林或阿莫西林+克拉维酸 〇头孢二代 〇克林霉素 〇大环内酯类 〇其他 c.目标抗菌药物的治疗选择 病原 选择的抗菌药物名称 6 住院72小时病情严重程度再评估 a.初始治疗72小时后有效 〇继续目前治疗 b.初始治疗72小时后无效者重复病原学检查 〇血培养 〇痰培养 〇支气管镜灌洗液培养 〇未查 7 抗菌药物疗程（天数） （天数） 8 符合出院标准及时出院 〇1.体温正常超过24h 〇2.平静时心率、呼吸频率正常 〇3.胸片肺炎明显吸收好转 〇4.不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常 〇5.可以接受口服药物治疗 9 a疗效 治愈〇 好转〇 自动出院〇 无效〇 死亡〇 b住院天数 天数 c住院费用（元） ￥（元）其中药费 ￥（元） 签名日期