第八章电子病历解析.pptVIP

第八章 电子病历 本章学习目标 学时：2 掌握以下几个方面的问题： 1 病历和电子病历的定义 2 电子病历和纸质病历的本质区别 3 电子病历的架构模型 4 对电子病历数据结构化的认识 5 电子病历是医院各种信息系统的核心 6 电子病历的功能和作用 Contents 病历概述 病历是对病人发病情况、病情变化、转归诊断和治疗情况的系统记录，是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、图表、影像等资料的总和。 病历完成的主体：临床医师、护士、医疗技术人员等 一般过程：通过问诊、体检、实验室检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得信息。 病历概述 《 病历书写基本规范(试行)》(卫医发[2002]190号) 规定： 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字，符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 病历概述 病历和病案的区别： 病历是病案的前身，是正在形成中的病案资料； 病案则是对病历进行科学规范管理的必然归宿。 一般地说，从登记建立门诊号或住院号起到整理归档前称为病历，病人出院、转院、死亡或结束治疗之后对病历集中归档管理，即形成病历档案，简称为病案。 病历概述 病历作为一个载体，承接和包含了广泛的信息：病人的、疾病的、诊疗过程的、医院的、医务人员的、国家政策法规的各种信息，以及医务人员对这些信息的解读、认知和处理。