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医疗机构校验申请书 申 请 单 位： （章） 法 定 代 表 人 （主要负责人） （章） 登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ (医疗机构代码) 申请日期 年 月 日 中华人民共和国卫生部制 填表说明 1．此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。 2．附表14-2 医疗机构代码 按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库存管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3．附表14-2 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4．附表14-2 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5．附表14-2 服务对象 填写要求同4。 6．附表14-2 法定代表人 医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。 7．附表14-3 在每项空格中填写相应项目的人数。 8．附表14-3 管理人员 指医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。 9．附表14-3 康复治疗人员 指从事运