医学实践技能病例分2内外妇儿.docVIP

医学实践技能病例分析题（二） 11—肾外伤 　　［病例摘要］男性，42岁，右腰部外伤，肉眼血尿6小时 　　患者于6小时之前因盖房，不慎从房上跌落，右腰部撞在地上一根木头上，当即右腰腹疼痛剧烈，伴恶心，神志一度不清。伤后排尿一次，为全程肉眼血尿，伴有血块。急送当地医院，经输液病情稳定后转入我院。平素体健，否认肝炎、结核病史，无药物过敏史。 　　查体：T37.3， P 100次/分，BP 96/60mmHg.发育营养中等，神清合作，痛苦病容。巩膜皮肤无黄染，头颅心肺未见异常。腹部稍膨隆，上腹部压痛、反跳痛，未扪及包块，移动性浊音（-），肠鸣音弱。右腰部大片皮下瘀斑，局部肿胀，右腰部触痛明显，膀胱区叩诊实音，尿道口有血迹。 　　化验：WBC 10.2×109/L， HGB 98g/L， 尿常规：RBC满视野，WBC 0-2个/高倍。B超：右肾影增大，结构不清，肾内回声失常，包膜不完整，肾周呈现大片环状低回声。胸片正常 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 　　1.肾外伤（右肾） 　　2.轻度脑震荡 　　（二）诊断依据 　　1.右腰部外伤史 　　2.右腰腹疼痛，血压、血红蛋白偏低，脉快 　　3.肉眼血尿，尿镜检红细胞满视野 　　4.受伤后神志一度不清 　　二、鉴别诊断（5分） 　　1.?肝脏破裂：通过体检，体征，B超检查可排除 　　2.肠破裂：有明显腹膜刺激症状及膈下游离气体 　　三、进一步检查（ 4分） 　　1. 大剂量造影剂排泄尿路造影：可评价肾损伤程度与范围，并了解对侧肾功能情况 　　2.CT：可清晰显示肾实质损伤，尿外渗和血肿范围 　　四、治疗原则（ 3分） 　　1.绝对卧床，观察生命体征（BP，P、R，T等） .经积极治疗后病情仍无改善，需急诊手术探查 　　2.抗休克、抗感染及对症处理 　　3.注意腰部肿块范围有无增大，观察每次排出尿液颜色深浅变化，定期检测血红蛋白和红细胞容积 　　12—肠管破裂 　　［病例摘要］女性，22岁，12小时前被木块击中腹部，6小时来腹痛腹胀逐渐加重入院。 　　患者因车祸被木块击中腹部，腹壁挫伤后剧痛，休息后逐渐缓解，但半日后腹部又开始疼痛，持续压痛，伴有腹胀，且逐渐加重，来院就诊 　　查体：T37.6，P82次/分，BP 120/80mmHg.神清合作，头颈心肺未见异常，腹稍胀，腹式呼吸减弱， 脐周可见挫伤痕迹，全腹均有压痛，而以腹中部最重，腹肌稍紧张，反跳痛较明显，肝浊音界存在，移动性浊音（±），肠鸣音甚弱，听不清。 　　化验：Hb 120g/L， WBC 11×109/L 腹部平片，膈下未见明显游离气体。B超见肠间隙增宽腹腔穿刺有少量淡黄色液体。 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）?诊断 腹部闭合性损伤：肠管破裂（小肠破裂可能性大） 　　（二）诊断依据 　　1.腹中部直接受力外伤史 　　2.腹痛，腹胀逐渐加重 　　3.有腹膜刺激体征 　　4.穿刺液不除外肠液 　　二、鉴别诊断（5分） 　　1.其他空腔脏器破裂 　　2.单纯腹壁损伤 　　3.肝损伤 　　三、进一步检查（4分） 　　1.重复腹腔穿刺 　　2.腹腔灌洗检查 　　四、治疗原则（3分） 　　1.开腹探查 　　2.行破裂肠壁缝合或肠段切除吻合术 　　13—闭合性腹部损伤：肝破裂 　　［病例摘要］男性，35岁，右下胸及上腹部挫伤6小时 　　患者骑摩托车撞车，右下胸及上腹部受车把直接撞击后，上腹部持续剧痛，向右肩放射，并觉腹痛范围增大，以右侧为著。2小时来有口渴，心悸和轻度烦燥不安 　　既往体健，嗜酒，无肝炎或结核病史，无高血压史。 　　查体：T38，P102次/分，BP100/70mmHg.神清，轻度不安，颜面结膜稍苍白，心肺（-），腹稍胀，右下胸及上腹部可见挫伤痕迹，明显压痛，全腹均有压痛和肌紧张，以右上腹最著，全腹均有反跳痛，以右侧腹更明显，腹部叩诊鼓音，移动性浊音（+）。肠鸣音甚弱。 　　化验：Hb 92g/L， WBC 12×109/L .腹部平片未见膈下游离气体，可见小肠液平面。 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断?? 闭合性腹部损伤：肝破裂 　　（二）诊断依据 　　1.右上腹暴力撞击史 　　2.右上腹持续腹痛，向右肩放射 　　3.有腹膜刺激体征和移动性浊音?? 　4.血红蛋白偏低 　　二、鉴别诊断（5分） 　　1.单纯腹壁和胸壁挫伤 　　2.空腔脏器损伤（胃十二指肠或胆囊） 　　3.肋骨骨折 　　三、进一步检查（4分） 　　1.B 超探测肝膈面及小肠间隙 　　2.腹腔穿刺或灌洗，有无血液或含有胆汁 　　3.胸片 　　四、治疗原则（3分） 　　1.注意病情发展，必要时输血 　　2.开腹探查、止血、缝合裂口、清洗腹腔 　　备注： B超示肝右叶部膈面有液性团块，肠间隙增宽