婚前医学检查证明.docVIP

附件9 婚前医学检查证明 CERTIFICATE OF PREMARITAL MEDICAL EXAMINATION Citizen of Other Countries, Chinese Citizen Residing Outside Mainland China including Hong Kong, Macao and Taiwan and Other Countries NO. 姓 名 （Name） 性 别 （Sex） 照片粘贴处 民 族 （Race） 国 籍 （Nationality） 出生日期 （Date of Birth） 月 日 年 M D Y 身 份 证 或 护 照 号 （ID or Passport No.） □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 单 位 或 职 业 （Unit or Occupation） 现 住 址 （Present Address） 对 方 姓 名 （Partner Name） 直系、三代内旁系血亲关系（Blood Kinship） 无 No 有 Yes 婚前医学检查结果（Result of Premarital Exam） 医学意见（Medical Opinion） ①建议不宜结婚 ②建议不宜生育 ③建议暂缓结婚 ④未发现医学上不宜结婚的情形 ⑤建议采取医学措施，尊重受检者意愿 主检医师签字 （Signature of Responsible Physician） 检查单位专用章 （Official Seal of the Medical Institution） 注：本证明有效期为三个月（The term of validity of the certificate is three months） 此联交婚姻登记部门（This sheet should be submitted to the Dept. of Marriage Registration） 月 M 日 D 年 Y 婚前医学检查证明存根 CERTIFICATE OF PREMARITAL MEDICAL EXAMINATION Citizen of Other Countries, Chinese Citizen Residing Outside Mainland China,including Hong Kong, Macao, Taiwan and Other Countries NO. 姓 名 （Name） 性 别 （Sex） 照片粘贴处 民 族 （Race） 国 籍 （Nationality） 出生日期 （Date of Birth） 月 日 年 M D Y 身 份 证 或 护 照 号 （ID or Passport No.） □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 单 位 或 职 业 （Unit or Occupation） 现 住 址 （Present Address） 对 方 姓 名 （Partner Name） 直系、三代内旁系血亲关系（Blood Kinship） 无 No 有 Yes 婚前医学检查结果（Result of Premarital Exam） 医学意见（Medical Opinion） ①建议不宜结婚 ②建议不宜生育 ③建议暂缓结婚 ④未发现医学上不宜结婚的情形 ⑤建议采取医学措施，尊重受检者意愿 主检医师签字 （Signature of Responsible Physician） 检查单位专用章 （Official Seal of the Medical Institution） 此联留婚前医学检查单位 月 M 日 D 年 Y 28