医师多点执业实施需明确问题.docVIP

附件1： 性别 照片 民族 年龄 学历 所学系、专业 身份证号码 健康状况 家庭住址及 邮政编码 医师资格 证书编码 发证机关 发证日期 医师执业 证书编码 发证机关 发证日期 执业类别 执业范围 专业技术职务 任职资格 发证机关 发证日期 最近一次医师定期考核时间、机构及结果 何时何地因何种原因受过何种处罚或处分 已注册 执业地点全称 医师执业注册日期 执业登记的卫生行政部门 拟增加执业地点全称 其他需要说明的情况 医师本人意见 申请人签名： 申请日期： 年 月 日 已注册第一执业地点的医疗机构意见： 印 章 法定代表人（负责人）签名： 年 月 日 拟增加执业地点的医疗机构意见： 类 别： 拟聘用科目： 印 章 法定代表人（负责人）签名： 年 月 日 卫生行政部门审批意见： 经办人签名： 印 章 负责人签名： 年 月