产科出血的围术期管理详解.ppt

减少胎盘供氧面积造成胎儿缺氧。胎盘早剥的围生期胎儿死亡率为11.9%，而整体围生期胎儿死亡率仅为0.8% 产妇相关并发症：弥散性血管内凝血（DIC）、急性肾衰和子宫收缩无力引起的产后出血 * 成人患者在＜24h输注红细胞悬液≥18 U ＜24 h输注红细胞悬液≥0.3 U/kg 3h内输血超过一半血容量。 * 不同科室、不同医生用血习惯不同 43.8%的科室在大量用血时没有使用冷沉淀 81.3%的科室没有使用血小板 几乎所有患者没有及时进行凝血监测 * * 凝血功能障碍与弥漫性血管内凝血 酸碱代谢紊乱 低体温 输血相关性急性肺损伤 输血相关性循环超负荷 低钙血症、高钾血症 * 大量液体的复苏治疗 输注大量的库存红细胞 红细胞成分凝血因子不足 4℃库存不稳定的凝血因子失活 * 血小板稀释性减少 红细胞、血浆中不含有血小板 血小板数量减少,粘附性降低 低体温使血小板凝聚障碍,血小板合成促凝血素减少 * 快速大量输注未经加温的血液，降低3℃ 可减少凝血酶的产生 形成血小板血栓 纤维蛋白凝块的形成 促进血栓溶解,从而诱发凝血紊乱。 加重酸中毒，进而导致凝血紊乱 * 组织损伤激活外源性凝血途径 血小板、凝血因子大量消耗 机体继发性纤溶增强 从而导致凝血功能紊乱 * 维持组织灌注与氧供：建立快速有效的液体复苏静脉通路 输液:选用晶体液与胶体液同时输注，一般两者比例为2（或3）︰1 晶体液以平衡盐液为好，含有碳酸氢钠的平衡盐液有利于纠正酸中毒 及时合理输注血制品 手术医生应尽快控制致命性出血，必要时暂时压迫阻断血管，待血制品到位再行手术 维持平均动脉压65mmHg 保持体温：患者保温及液体、血液加温后再输入 防治高血钾、低血钙 血气电解质、血常规、凝血功能等监测 * 当患者的血红蛋白（Hb） 100 g/L时不考虑输注 Hb 70 g/L时应考虑输注 Hb 为（70~100）g/L应根据患者是否继续出血、心肺功能等情况决定是否输注。 输注量： Hb维持在（80～100）g/L 或Hct维持在28%～30%即可。 紧急情况时RBC和Hb水平往往难以反映患者的失血状态 * 红细胞输注3-5单位后使用冰冻血浆（补充凝血因子和扩充血容量） 血液成分比例为红细胞悬液：新鲜冰冻血浆比例为1-2：1 红细胞输注10u，血浆输注1000ml后，增加10u冷沉淀（补充Fib和FⅧ） 根据血小板功能和数量确定输注1-2治疗剂量血小板（1个治疗剂量200ml，提升血小板30-50×109/L 成人连续输注红细胞悬液≥15～18 u，或输注红细胞悬液≥0.3 U/kg体重时应立即检测血常规、凝血试验，血气相关,并应每隔1～2 h重复1次 每增加10u红细胞加做一次以准确反映患者体内血凝及内环境状态 详细了解病情，加强团队合作 完善术前评估，充分麻醉准备 严密术中监测，准确决策治疗 * 女 40岁 G4P1，G38w+3，头位，脐带绕颈，疤痕子宫，胎盘低置，胎盘植入？入院。12年前行剖宫产手术，产一健康男婴。 血常规示Hb66g/L，凝血检查正常。拟行急诊剖宫产术。 术前检查：超声提示疑似胎盘植入。 入室时BP140/90mmHg，P80次/分。建立静脉通道后行腰硬联合麻醉，麻醉过程顺利。取平卧位后立即在超声引导下行颈内静脉穿刺，桡动脉穿刺。 5min后剖出一活男婴Apgar 10分。术中探查剥离胎盘困难，侵入膀胱。告知家属按预定方案行全子宫切除。 全麻诱导后行气管内插管。 经过8小时抢救治疗，患者循环趋于稳定，术中出血约8500ml，输注RBC28U，FFP1600ml，冷沉淀20U，血小板20u，输液7500ml。 术毕测Hb10.2g/L 术毕Bp150/90mmHg，HR80次/分，带气管导管入ICU。 * * * 位于我国孕产妇四大死亡原因之首 （产科出血、妊娠合并心脏病、妊娠期高血压疾病、产褥感染） 孕产妇进入ICU的主要原因 * 胎盘因素： 前置胎盘 胎盘植入 胎盘早剥 胎盘残留 子宫收缩无力 子宫破裂 凝血功能异常 * 失血量大、出血速度快 足月胎盘血流量700ml/min，病人的血液可能在5-10min丢失 易并发DIC 红细胞增加15%，血浆量增加50% →生理性贫血 血液粘滞度下降 纤维蛋白原、FVII、FVIII、FX增多，血小板减少，蛋白C、蛋白S增多 →血液高凝 在胎盘绒毛间的血池中，血液处于高凝状态，使此处的纤维蛋白溶解增加，称为胎盘里的低级DIC 大量失血和输血凝血因子和血小板的消耗和稀释 * “现代的”危险因素： *反复人工流产 *高龄产妇伴有多种妊娠相关疾病 *辅助生殖技术增加了多胎妊娠的发生率 *剖宫产导致子宫瘢痕，增加前置胎盘和胎盘植入风险 * 麻醉医生应