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江苏省排污许可证申请表 一、申请单位基本情况（申请单位填报、环保部门核定） 名称(公章) 组织机构代码 □□□□□□□□-□(□□) 排污申报登记代码 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 中心位置经度 □□□°□□′□□″ 中心位置纬度 □□°□□′□□″ 通信地址 市 县(市、区) 镇(街道、乡) 路 号 联系电话 邮政编码 法定代表人 环保联系人 行业类别 排污种类 1、废水□； 2、废气□； 3、噪声□ 项目类型 1、新建项目□； 2、现有项目□； 3、改扩建、技改项目□ 主要生产工艺 废水处理工艺 处理能力 （吨/日） 工业锅（窑）炉等设备型号、台数 废气处理工艺 处理能力（标立方米/小时） 其他 二、水污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定） 排污口名称及编号 排放去向（填写受纳水体名称） 污染物排放执行标准（mg/l） 废水排放量(万吨/年) 主要污染物名称 允许日排放量（千克/日） 污染物排放浓度 废水排放总量(万吨/年)