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危重病 第一章 绪论 1危重病医学（CCM）：是一门研究危重病症发生、发展规律及诊治的科学，在诊断上强调对疾病病理生理过程的连续动态定量监测，在治疗中突出应急治疗措施。 2急诊医学（EM）：涉及范围很广，包括因灾害、意外事故所致的创伤，中毒以及突发的各种急症。因病人生命安全面临威胁，故要求医疗体系的各个环节能作出迅速有效的反应和采取积极有效的救治措施。a 3急救医学：主要指现场急救或初步急救，是指在事故现场对病人的初步处理及生命支持。 4复苏：在病人心跳呼吸停止时所采取的应急抢救措施称为临床死亡的复苏。 第二章 创伤后机体反应 1创伤后机体反应，亦称创伤后应激反应：是指机体受到创伤后所出现的以神经内分泌系统反应为主的、多个系统参与的一系列非特异性适应性反应。 2全身性炎症反应综合症（SIRS）：失控或过度激活的防御反应所释放大量的细胞因子等炎症介质，可引起强烈的全身性炎症反应，临床上称之为SIRS。 3应激条件下代谢改变特点：代谢的改变是在应激激素、细胞因子及交感神经系统的共同作用下而发生的。主要表现为能量物质分解增多，合成减少，机体处于高代谢状态。①高代谢；②糖、脂肪、蛋白质的代谢：血糖升高，利用率下降；脂肪成为体内主要能源；蛋白质合成率下降；③体液：第三间隙体液潴留，非功能性细胞外液增多，局部或全身水肿，机体处于低血容量状态。 4创伤后机体反应的调控：（1）机体对创伤后反应的调控：①HPA的调控：下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA ）；②交感神经系统的调控作用；③急性期蛋白和热休克蛋白的调控作用。 （2）创伤后机体反应的人工调控：Ⅰ、降低机体反应的措施：①预防或消除应激原；②调控免疫与炎症反应；③预防或治疗应激性损伤；④其他措施。Ⅱ、增强机体反应的方法：①适当使用糖皮质激素或增强心血管功能的心血管药物；②避免或减少使用消弱应激反应的药物，如吗啡、巴比妥类药等；③支持器官功能或代谢的调节等。 第三章 围术期水、电解质平衡失常的诊治 1代偿性血管容量扩张CVE：麻醉引起的血管扩张和心肌抑制，在麻醉实施前或麻醉作用开始的同时，增加或加快输液以代偿血管扩张，增加前负荷。大约量为5-7ml/kg。 2人体每日生理需要量：421法则。 3低钠血症：是指血清钠浓度低于135mmol/L。一般伴有低渗血症。 低渗性低钠血症的临表特点：有三种情况：①伴有细胞外液容量减少的低钠血症；②伴有ECF容量正常的低钠血症；③伴有ECF容量增多的低钠血症。 治疗：①伴有ECF容量减少时：补充等渗盐溶液。纠正低钠血症所需的钠量：Na+(mmol)=(140-实测[Na+]mmol)*体重(kg)*0.6，1克NaCl含有17mmolNa+。②正常容量性：限制水摄入，保钠排水。一般可给含钠等渗液治疗，并根据病情利用利尿药。③高容量性：停止Na+和水的摄入；利用襻利尿剂增加尿Na+和水的排出，以使血Na+浓度上升；补充钾的丢失。 4严重低钠血症的治疗措施：严重低钠血症（血钠浓度110-115mmol/L）或有严重的神经系统症状者，应紧急处理，尽快将血钠浓度提高到120-125mmol/L，并监测神经系统症状和体征的变化。使用高渗盐水有发生高血容量及肺水肿的潜在危险，应注意防止。输入呋塞米（速尿）可产生低渗尿，故在输入3%NaCl的同时输入呋塞米（1mg/kg体重）可以提高血钠浓度及减少肺水肿的危险。 5高钠血症：当血[Na+]145mmol/L即为高钠血症。治疗：⑴高钠伴有细胞外液量不足：①首先要补充血容量：输入等张生理盐水，严重时可给予血浆或其他容量扩张剂。②循环衰竭纠正、组织灌注充足时，再给予低张盐水。补液量：需水量（L）=体重(kg)*0.6*(1-140/实测[Na+])，中、重度脱水：开始4-8h内补充计算量的1/2-1/3，剩下的1/2-2/3在24-48h内继续补充。⑵无明显ECF容量不足：①补充低渗液和水分，以纠正其高渗状态；②血清钠下降，当尿比重降低时可适当补充电解质.⑶高钠伴ECF量增多：可用呋塞米等利尿，但这种利尿剂排水作用强于排钠，因此应及时补水或低渗液以免加重高渗状态，治疗目的是排出过多的钠和水分，但应注意血钠不宜下降过快，必要时可进行血液透析。 6低钾血症：血清[K+]3.5mmol/L。轻度：3.0-3.4mmol/L；中度：2.5-2.9mmol/L；重度：2.5mmol/L。⑴治疗：根据发生低钾的原因、临床症状及实验室检查予以全面考虑再补钾。由于血钾浓度的骤变可严重影响心血管系统及呼吸肌的功能，钾的补充应缓慢和持续的进行。⑵静脉滴注KCl时，浓度不应超过40-60mmol/L，速度不宜超过10-20mmol/h。一般估计成人每输入40mmol钾可提高血钾1mmol/L。⑶补钾时应注意：①补钾过程中应每2-4h监测血钾一次，不能