2、委托、被委托药品储存、配送业务申请书-附件2.docVIP

附件2 受理编号： 委托、被委托药品储存、配送业务申请书 申请单位：（加盖公章） 填报日期： 受理部门： 受理日期： 表一 委托储存配送药品企业基本情况表 委 托 企 业 情 况 企业名称 注册地址 药品经营（生产）许可证号 发证日期 有效期 法定代表人 企业负责人 质量负责人 质量管理机构负责人 经营方式 经营范围 有无仓库 仓库地址 申请委托范围 被 委 托 企 业 情 况 企业名称 注册地址 仓库地址 《药品经营许可证》编号 发证日期 有效期 法定代表人 企业负责人 质量负责人 质量管理机构负责人 经营范围 开展第三方药品物流业务确认件编号 被委托药品范围 委托方企业所在市（州） 意 见 （单位印章） 年 月 日 被委托方企业所在市（州） 意 见 （单位印章） 年 月 日 表二 委托方企业申报材料目录 （委托药品储存、配送的药品经营企业） 编号 材料内容 备注 1 委托药品储存、配送的书面请示报告 2 《委托储存配送药品情况表》 3 《药品经营许可证》和《药品经营质量管理规范认证