【入院時情報提供書（居宅介護支援事業所→医療機関）.docVIP

【入院時情報提供書（居宅介護支援事業所→医療機関）】※本情報提供に関しては、ご本人?ご家族の承諾を得ています。 病院担当者様 （記入日：H 年　 　月　 　日　入院日：H 年　 　月　 　日） 基本情報 ????? 性別 生年月日 年齢 氏名 様 □男　□女 M?T?S年　　月　　日 住所 家族状況 連絡先 （???????のTEL） 要介護度 □なし　□申請中　□要支援 入院歴 過去半年間の入院有無と原因疾患 □なし　□あり（H 年 月 日～ 年 月 日） （原因疾患） 入院前の生活 屋内歩行 □自立　□一部介助　□全介助　（移動手段）□杖　□歩行器　□車いす　□その他 入浴 □自立　□一部介助　□全介助　（通所での対応）□自宅入浴が必要　□通所で対応可 排泄 □自立　□一部介助　□全介助　（排泄方法）□トイレ　□ポータブル　□おむつ 移乗 □自立　□一部介助　□全介助 食事 □自立　□一部介助　□全介助　（食事形態）□普通　□ミキサー　□流動食　□経管栄養 困りごと 入院前の生活上の 困りごと （本人の困りごと） （家族の介護上の困りごと） （住環境／用具使用上の課題） 認知 認知機能 □自立　□Ⅰ　□Ⅱ　□Ⅲ　□Ⅳ　□V　□不明　（※ケアマネが入院前の状況を判断） BPSD □徘徊　□介護への抵抗　□暴言?暴行　□幻視?幻聴　□昼夜逆転　□大声を出す 処置?服薬 処置 □点滴　□吸引　□酸素療法（　　?／分）　□インスリン　□透析　□褥瘡　 服薬 （本人の自立度）□自立　□一部介助　□全介助 服薬上の工夫 医療支援体制 主治医 機関名 医師名 □通院（頻度： ）　□訪問診療（頻度： ） （緊急時訪問対応）　□可　　□不可　 （TEL） 訪問看護 （入院前の訪問看護）□なし　□あり（緊急時訪問対応　□可　□不可） 事業所名 （TEL） 自宅退院に 対する希望 （本人）□強く希望　□出来れば希望　□どちらでもない　□希望せず （家族）□強く希望　□出来れば　□どちらともいえない（本人次第）　□希望せず 退院に向けての留意点 （自宅に退院するためには、少なくとも何がどのレベルにないといけないか） 事業所名 担当者名 所在地 連絡先 TEL:（ 　　）　　－　　　:（　 　）　　－