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寄 附 申 込 書（個人） 公益財団法人 日本心臓財団　御中 （申込日）平成　　　年　　　月　　　日 貴財団の趣旨に賛同し、下記金額を寄附いたします。 ふりがな ご芳名 ご住所 〒 以下、必須ではありませんが、可能な範囲でご記入ください。 電話 ＦＡＸ Email 寄附金額 金 円 振込人名 カタカナ 振込予定日 平成　　　年　　　月　　　日頃 振込先 ●　次のいずれかにレ印を付け、お振込みください。名義はいずれも公益財団法人日本心臓財団です。 □　三井住友銀行 丸ノ内支店　普通貯金口座0801474 □　三菱東京UFJ銀行 丸の内支店　普通預金口座座机电话号码 □　ゆうちょ銀行　　　一般振替口座 00140-3-173597 （ゆうちょ銀行 〇一九（ゼロイチキュウ）店 当座 0173597） □　CANPAN（クレジットカード）　　 ●　寄附への要望や想いがございましたらお書きください。（必須ではありません） ※ いただきましたメッセージは、匿名で当財団ホームページに掲載させていただくことがございます。 ●　寄附先に当財団をお選びくださいました理由をお教えいただけますでしょうか。 ※ 今後の参考にさせていただきたいと存じます。（必須ではありません） ●　当財団の下記の事業の中でとくにこの事業を支援したいというものがあれば、レ印をおつけください。いくつでも結構です。（必須ではありません） □事業全般　　□セカンド?オピニオン（医療相談）事業　　□AED?心肺蘇生普及事業 □小さなハートをつなぐ基金（心臓病の子どもへの支援）　　□健康ハートの日事業 □ホームページによる啓発事業　　□研究奨励事業　　□多施設共同臨床研究助成事業 □学会?研究会開催助成事業　　□その他（ ） □ 匿名希望 謝意を表して、ご芳名を当財団発行の機関紙「季報」に掲載させていただいております。 匿名を希望される場合はレ印をおつけ下さい。