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有机磷农药中毒基本诊疗路径 南昌大学第一附属医院急诊科 黄 亮 概 述 指机体无保护措施或非正常接触有机磷农药致使乙酰胆碱脂酶活性受到抑制引起体内乙酰胆碱蓄积，胆碱能神经持续冲动而产生的一系列人体器官功能紊乱 常见农药 剧毒类：甲拌磷，内吸磷，对硫磷 高毒类：甲基对硫磷，敌敌畏，氧化乐果 中毒类：乐果，乙乐果，敌百虫 低毒类：马拉硫磷，辛硫磷 中毒机制 第一诊断为有机磷农药中毒的患者 有有机磷农药接触史 临床表现 三大症候群） 毒蕈碱样症状：主要是副交感神经兴奋所致的平滑肌痉挛和腺体分泌增加，表现为恶心、呕吐、流涎、腹痛、腹泻、大便失禁；瞳孔缩小、视力模糊；呼吸道分泌物增加，咳嗽、咳痰、呼吸困难、严重时肺水肿。由于支配汗腺的交感神经兴奋，出现多汗 临床表现 烟碱样症状：运动神经过度兴奋，引起肌肉震颤、肌肉痉挛、肌力减退、肌肉麻痹。心率和血压的变化取决于副交感神经和肾上腺髓质相对兴奋的程度。 临床表现 中枢神经系统症状：初期表现为过度兴奋性症状，头痛头晕、失眠、烦躁不安，后期表现为抑制性症状，嗜睡、乏力、精神恍惚、惊厥、昏迷。严重时可发生脑水肿，出现癫痫样发作，瞳孔不等大等 实验室检查 全血胆碱酯酶活性测定：是诊断有机磷中毒及判定其中毒程度的重要指标 尿中有机磷代谢产物的测定：是中毒接触的标志 第一诊断必须符合诊断依据中的全部条件 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的路径流程实施时，可以进入路径 维持呼吸循环功能 立即给予足量的抗毒药物 尽量彻底清除毒物 对症综合治疗措施 治疗方案的选择及依据 1. 中毒程度评估分级 轻度：非特异性症状和轻度毒蕈碱样症状，胆碱酯酶活性降至70-50% 　　　中度：典型毒蕈碱样症状和烟碱样症状，胆碱酯酶活性降至50-30% 重度：除上述临床表现外，出现神经系统受累症状和呼吸循环衰竭的表现，胆碱酯酶活性降至30%以下 2. 维持呼吸循环稳定 呼吸衰竭： 尼可刹米★：0.375g静脉注射，1.875g加入生理盐水500ml维持点滴 有条件者可行气管插管呼吸机辅助呼吸 2. 维持呼吸循环稳定 循环衰竭： 快速补液 多巴胺★：15-25ug/min/Kg体重静脉注射 心功能不全给予速尿★20-40mg静脉注射， 心率超过150次/分，可给予西地兰★0.4mg加入5%葡萄糖★40ml静脉注射 3. 立即给予足量的抗毒药物 （1）阿托品★ 　　　①轻度中毒：阿托品1～2mg，肌内注射或静脉注射，必要时1～2小时重复1次，一日3～4次 　　　②中度中毒：阿托品2～4mg，肌内注射或静脉注射，每半小时重复1次，直到阿托品化，病情好转后酌情减量 　　　③重度中毒：阿托品5～10mg，静脉注射，每15分钟～半小时重复1次，直到阿托品化，病情好转后酌情减量。若出现阿托品中毒的表现需停药观察 （2）氯解磷定★ 　　　①轻度中毒：氯解磷定0.25～0. 5g，肌内注射或静脉注射，必要时2小时重复1次 　　　②中度中毒：氯解磷定0.5～0.75g，静脉滴入，每1～2小时重复1次，待肌肉震颤及抽搐缓解，胆碱酯酶活性恢复好转后酌情减量 　　　③重度中毒：氯解磷定0.75～1.0g，静脉滴入，每半小时重复1次，病情好转后酌情减量，每日总量不超过10g 4. 尽量彻底清除毒物 可用5%碳酸氢钠★、清水或肥皂水清洗被污染的皮肤、毛发 经消化道中毒者可用2%碳酸氢钠★（敌百虫中毒除外）或清水彻底洗胃 5. 对症综合治疗措施 合并水、电解质平衡紊乱者注意补充水和电解质；合并肺部感染者可给予抗生素治疗。不能进食者给予鼻饲，静脉输注葡萄糖和复方氨基酸★补充能量 入院后第1-3天 　　　1.必检项目 　　　（1）血常规、尿常规、大便常规； 　　　（2）血胆碱脂酶、肝肾功能、电解质； 　　　（3）心电图； 　　　2.选择检查项目 有条件行血气分析、凝血功能、D-二聚体（D-dimer）等 症状明显缓解 临床稳定24小时以上 存在并发症，需要进行相关的诊断和治疗，延长住院时间 病情严重，以及需要呼吸支持者，可考虑转诊 轻、中度中毒不必转诊，就地早期，规则进行抢救治疗 重度中毒者应书面通知家属，如有可能应转诊至具有重症监护条件的二级以上医院进行救治 落实转诊交通工具、人力，通知上级医院做好接诊准备 向家属说明病情、转诊的必要性和途中可能发生的问题并签署知情同意书 生命体征稳定者需先进行毒物清除，经消化道中毒者先彻底洗胃，建立静脉通道给予阿托品、解磷定后再转送，转送过程中继续给予阿托品、解磷定治疗 生命体征不稳定者，先稳定生命体征，心跳呼吸停止者行心肺复苏，呼吸衰竭者开放气道，清除呼吸道分泌物，有条件者建立人工气道，给予筒易呼吸器或呼吸机辅助呼吸，建立静脉通道给予阿托品、解磷定后再转送，转送过程中继续给