原创力文档- 1、原创力文档（book118）网站文档一经付费（服务费），不意味着购买了该文档的版权，仅供个人/单位学习、研究之用，不得用于商业用途，未经授权，严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等，侵权必究。。
- 2、本站所有内容均由合作方或网友上传，本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺！文档内容仅供研究参考，付费前请自行鉴别。如您付费，意味着您自己接受本站规则且自行承担风险，本站不退款、不进行额外附加服务；查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档，您可以点击 这里二次下载。
- 3、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等，请点击“版权申诉”（推荐），也可以打举报电话：400-050-0827(电话支持时间：9:00-18:30)。
- 4、该文档为VIP文档，如果想要下载，成为VIP会员后，下载免费。
- 5、成为VIP后，下载本文档将扣除1次下载权益。下载后，不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
- 6、成为VIP后，您将拥有八大权益，权益包括：VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
- 7、VIP文档为合作方或网友上传，每下载1次， 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等，对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
查看更多
産業医傷害保険加入依頼書
＊申込人（加入者）および被保険者は、募集文書または損保ジャパンのホームページ（http://www.sompo-japan.co.jp）に掲載の個人情報の取扱いに同意します。 住 所 （〒 － ） Ｔ Ｅ Ｌ （ ） － 担当部署
担当者名 部署名 担当者 嘱託産業医
（被保険者） フリガナ 氏 名 生年月日 大正?昭和 年 月 日 性別 男 ? 女 医療機関
勤務先名 医療機関
勤務先住所 （〒 － ） ＊「加入依頼者」には、実際に保険料を納付される事業場名または氏名をご記入ください。
加入コース ご希望のコース番号に○印をご記入ください。 他の保険契約等について １ ２ ３ ４ ５ ６ 他の傷害保険契約がありますか。 有?無 9,400円 13,160
円 18,800円
11,650円
16,310円
23,300
円 過去３年間に傷害保険金 １事故５万円以上 を請求または受領したことがありますか。 有?無
保険料請求書 要 ? 不要 年間業務予定 平成27年度の業務予定日数をご記入ください。
中途加入の場合は「中途加入日」から１年間の予定をご記入ください。 年間業務予定日数 日 ●業務日が決定している場合は、以下に業務日をご記入ください。 回 月 日 回 月 日 回 月 日 回 月 日 回 月 日 1 7 13 19 25 2 8 14 20 26 3 9 15 21 27 4 10 16 22 28 5 11 17 23 29 6 12 18 24 30 ＊実際の業務日が予定と異なっても、保険金のお支払等に支障をきたすことはございません。
愛知県医師会産業保健部会 御中 （FAX：052-241-4130）
平成２７年度版
文档评论（0）