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赫赛汀特殊患者援助项目 目录 一：项目介绍?……………………………………………………………?2 ●?目的?………………………………………………………………?2 ●?项目启动时间?…………………………………………………?2 ●?项目截止时间?…………………………………………………?2 ●?项目联系方式?…………………………………………………?2 ●?项目监查?…………………………………………………………?2 二：申请条件?……………………………………………………………?3 ●?医学标准?…………………………………………………………?3 ●?附加标准?…………………………………………………………?3 三：项目流程?……………………………………………………………?4 ●?流程图?……………………………………………………………?4 ●?材料清单?…………………………………………………………?6 四：终止条款?……………………………………………………………?8 五：法律声明?……………………………………………………………?8 1 一：项目介绍 ●项目目的 秉?承??的?一?贯?宗?旨 ，?为?了?减?轻?中?国 HER2?阳性的乳腺癌、HER2?阳性的胃癌患者的经济负担，同时配 合地方医保大病医疗救助政策?,?帮助更多的乳腺癌 、胃癌患者 获得赫赛汀的治疗，提高患者的生存机率和生活质量， 癌症患者关爱基金会与上海罗氏制药有限公司共同开展”赫 赛汀特殊患者援助项目” 。 ●项目启动时间 201?年??月?1?日 ●项目截止时间 药发放完毕，项目自动结束，将不再接受患者申请。已 入组患者 ● 项目联系方式 援助热线：400--5839 网址： 热线时间：9:00-17:00（周一到周五，节假日除外） 资料邮寄地址：（只接收特快专递?EMS） 邮编：100028 邮箱：aiputshz@163.com 北京爱谱癌症患者基金会赫赛汀?特殊患者援助项目办公室 ●项目监查 项目组对获赠患者定期进行抽查，核对个人信息和相关资料， 如发现不符将立即停止药。 2 赫赛汀?特殊患者援助项目 二：申请条件 ●?医学标准 1.?患?者?必?须?经?组?织?学?或?细?胞?学?证?实?的?浸?润?性?乳?腺?癌，?且?免?疫 组化或?ISH（FISH,CISH?或?SISH）检测为?HER2?阳性。 2.?H?E?R?2?阳?性?标?准?：?免?疫?组?化?+?+?+?，?或?免?疫?组?化?+?+?同? ISH+，或?ISH+。 3.?经医疗机构评估确认为符合赫赛汀?适应症的患者。赫赛汀? 适应症请参考处方说明书。 ●?附加标准 1.?本项目援助对象为持有中华人民共和国居民身份证?/?军官证的 大陆患者。 2.?患?者?必?须?在?援?助?方?有??承?诺?的?地?区?参?加?相?应?类?型?的?医?保 ?具体参见当地医保规定）?。 3.?已经接受过赫赛汀治疗，并且使用赫赛汀?满?6?支的患者。 4.?患者接受本次前自费使用的赫赛汀必须是中国大陆包 装的。 3 三：项目流程 ●?首次赠药流程 初次申请 项目组审核 邮寄 1.?本人近期?1?寸照片?1?张?① 2.?项目知情同意书白联?② 3.?项目申请信息表白联?③ 4.?患者身份证复印件（正反面） 5.?医保卡复印件（正反面 保性质，需提供当地医疗保险特药待遇证） 6.?首次诊断乳腺癌或肿瘤转移复发的 住院?/?门诊病案首页和与其对应 的出院小结复印件?④ 7.?病理报告复印件及?HER2?检测复 首次领药通知 印件?⑤ 8.?近期使用赫赛汀的病历复印件  ⑥ 患者至指定药房，提 交首次领药申请材料 审核 无误后，发放赠药  携带 *?注：6、7、8?需加盖医院公章 9. 发票? ?至少??支 拒绝通知书原件 11.患者用药记录一览表 1.?患者身份证原件、复印件 .?已用完的赫赛汀?空药盒及空瓶 （中国大陆包装，至少?6?支） 3.?冷藏包 4.?项目随访领药手册 5.?签署冷链产品保存知情同意书 4 赫赛汀?特殊患者援助项目 ●?后续赠药流程 患者至原医院使用赫赛汀?， 及医学随访 1.?患者身份证原件、 复印件 每周期 患者接到领药通知后 至指定药房，提 交后续领药申请材料 审核 无误后，发放赠药  携带 2.?门?诊?/?住?院?使?用 赫赛汀??的病历 复印件 3.?之?前?所?使?用?赠?药 的空药盒及空瓶 4.?项?目?随?访?领?药?手 册 5.?冷藏包 注 1.?请核对患者身份证信息，原则上要求本人领药，如有特殊情况，请与项目办联系。 2.?发票必须来自指定?/?认可的医院?/?药店，抬头必须是患者本人。 3.?自费用药必须是中国大陆包装