3 临床路径病历书写与评估标准课件.pptVIP

四、评分方法 4分（1）重点内容完整、全面，记录不规范，有缺陷 （2）记录准确、及时 （3）符合卫生部《 22个专业331个临床路径病历》制定的时限要求 四、评分方法 3分（1）重点内容记录有缺陷 （2）记录及时 （3）体现卫生部《 22个专业331个临床路径病历》制定的时限要求 四、评分方法 1分（1）重点内容简单、不全面 （2）记录不准确、不具体 （3）超出卫生部《 22个专业331个临床路径病历》制定的时限要求 四、评分方法 0分（1）缺少重点内容 （2）记录时间不准确或延时记录 （3）不符合卫生部《 22个专业112个临床路径病历》制定的时限要求 四、评分方法 评分的办法是将各项所得分数相加为总分数，用总分数除以被检查的部分 假定检查部分有32个评分点，则为评出的实际分计算公式为：分值 100÷（32×5） 0.63（权重分，保留两位小数）。即，某部分评估得分为132分，则实际得分的计算方法为132分×0.3 83（不保留小数），即实际得分是83分 四、评分方法 与传统方法不同—从监控内容上： 强调了诊疗操作规范 时间性 内容规范 四、评分方法 评价流程 审核是否符合进入路径标准，对照疾病分类编码，检查入院诊断是否符合 依据卫生部《 22个专业331个临床路径》，审核患者住院天数与该病种临床路径所要求的住院天数是否一致。 四、评分方法 对照临床路径质控表，检查各住院时间段内计划项目的实施情况，有无遗漏，病历记录是否准确和完善。 检查医嘱执行情况，遵嘱执行的内容是否符合相关要求，并在病程记录中体现。 根据《病历书写基本规范》的要求检查病历记录的完整性、及时性和客观性。 小 结 临床路径病历质量评估实施的目的，是为了更好的执行各病种操作规范 监控重点是从诊断时间、诊疗规范、疗效评价、住院天数等方面进行监控 评估方法避免了由于住院天数不同、诊疗项目不同、病历书写内容不同产生的评价偏差 还有不完善之处，希望得到病案质控专家的协助，是其更加科学、合理 临床路径病历书写与评估标准 皖南医学院弋矶山医院 质量管理处 许 力 主 要 内 容 临床路径实施的意义与病案质量监控的目的 临床路径病案质量监控重点 临床路径病案书写与评估标准的设计思路 评分方法 一、临床路径实施意义与病案质控目的 一、临床路径实施意义与病案质控目的 临床路径的名词最早是Karen Zander 、Kathleen Bower 1985发表在New England Medical Center（Boston，USA）。 临床路径发表是应用工业的质量管理（quality management）和标准操作流程（the Standard Operating Procedures SOPs 的结果。 工业目标是： 提高资源利用率 在预定的时间内完成工作 一、临床路径实施意义与病案质控目的 Clinical pathways Care pathways Critical pathways Integrated care pathways Care maps Clinical paths Clinical guidelines Clinical protocols / algorithms Clinical benchmarking 一、临床路径实施意义与病案质控目的 临床路径：就是就医过程，即： 入院 出院 一、临床路径实施意义与病案质控目的 临床路径（Clinical Pathway, CP）是由医生、护士和其他人员对一特定的诊断/手术，制定最适当的、有效的和时间性的照顾计划，以减少浪费，尽早康复，使服务对象获得最佳服务的一种工作方式 一、临床路径实施意义与病案质控目的 临床路径就是以时间为横轴、诊疗目的为纵轴的表单，它为每一个病种设立了一套标准化的诊疗规范和程序。 临床路径把患者就医过程的检查项目、用药、护理、住院时间、出院标准等内容详细化、规范化、程序化。 换言之，临床路径就是单纯一种疾病治疗方案的流水线，患者就诊时就清楚医生将如何去做。 一、临床路径实施意义与病案质控目的 实施临床路径管理将保证患者所接受的治疗项目精细化、标准化、程序化，减少治疗过程的风险控制；缩短住院周期，科学、合理利用医疗资源。 一、临床路径实施意义与病案质控目的 医疗质量保障体系之一 准入体系 控制体系 评价体系 检查监督体系 医疗信息预警监测体系 风险管理体系 一、临床路径实施意义与病案质控目的 质量管理工具之一 标准化医疗流程，减少变化，改善结果 全面质量管理（total quality management） 各案管理（case management） 成果管理（outcomes management） 一、临床路径实施意义与病案质控目的