住院病历质量.pptVIP

浙江省中医住院病历质量检查 ◆ 诊疗计划：提出具体的检查、治疗措施安排、中医治则治法、方药、中医调护 ◆ 未归纳出病史特点，扣2分；无鉴别诊断与依据，扣2分 ◆ 完全拷贝入院记录内容的，扣5分 ◆ 单纯外（烧）伤、骨折，有病理结果，生理妊娠及同病1年内再次入院者，可免写鉴别诊断 会诊记录（单列） ◆ 急会诊10分钟到场，即刻完成记录，未按时扣10分 ◆ 病程录会诊意见执行情况 医嘱单（单列） ◆ 开停时间，内容清楚、完整、规范、禁止非医嘱内容 ◆ 手工或电子签名 * * 张 弘 特 点 ◆ 检查要求明确：在08版基础上提出了更明确的要求 ◆ 评分说明更细化：根据检查项目的重要性给予分数，扣分不受分值限制 ◆ 提挈了一些重要项目：签名完成时限、医嘱单、有创诊疗操作记录、围手术期记录、会诊记录、输血及血制品使用、住院期间辅助检查等作为重要项目单独列项 ◆ 首页：过敏史不准确扣1分 ◆ 主诉：能导出第一诊断，原则不用诊断名称， 病理确诊再入院除外，否则扣1分 ◆ 现病史：对主要症状的描述要求更全面、细致，与伴随症状的相互关系，院内、外的详细诊治情况，患者提供的药名、诊断、手术名称需加引号（“”）以示区别 ◆ 个人史：更具体，出生居留地，生活习惯（烟、酒)，特殊职业(毒、粉、放射） ◆ 辅助检查（单列）：记录入院前所作的与本次