古经方中的药证药征小结(初稿).doc

卷一　表部药 麻黄 开郁散结，解表发汗（也能利尿）。主治因津血、水分瘀滞郁结于体表、肌表所致的身疼痛、无汗（包括汗极少、粘稠之类的情况）、身体水肿浮肿（以全身性和腰以上的水肿为主）、鼻塞不通（若鼻涕自流、通利则不宜使用，或宜与固表药如黄芪、防风之类一起使用。这里的鼻塞不通类似于无汗，鼻涕自流、通利则类似于自汗出）之类的情形，常有脉浮紧、脉紧（脉有力、拒按）之类的表现。性疏散，适用于实证而不适用于虚证；一般认为其性温，但也有认为其性寒的（陈士铎），其实无论寒热，只要有表实证、麻黄证，均可对证选用。 生麻黄常用量3～10克，大剂量可用到15克；炙麻黄常用量5～15克，大剂量可用到20～30克（但随着用量的增大，其毒副作用也会相应地增加，使用药的安全性大幅降低，所以还是应该以常规的用量为主，尽量避免大剂量甚至超大剂量用药）。 实际应用中的一些个人体会： 1、麻黄煎煮时，古经方常有先煎、去上沫的说法，但我在药店买到的麻黄，没有一次是能煎出“沫”来的。对此，我有两种处理方法：一是不“先煎、去上沫”，直接煎煮；或在方中加味生甘草（用量应与麻黄用量相等或略多）以消除麻黄的毒副作用（诸如心悸心慌、兴奋失眠、头痛眼痛、尿精（在尿尽的时候常会有清水样的精液渗出）之类的表现）。二是先煎3（3克麻黄）～15（15克麻黄）分钟（按1克麻黄煎一分钟去累计），然后倒掉药汁不用，以药渣入药，这样既不会影响麻黄的药效，也能有效降低麻黄的毒副作用；还可以再加味生甘草（这时生甘草的用量可以少些，一般与麻黄等量就可以了，还可以用炙甘草而不用生甘草）。 2、用炙（蜜炙）麻黄，直接入煎就行，不用再另作处理，麻黄作用既能得到保存，毒副作用也比较少；也可以同时加味甘草（生、炙均可），用量一般以小于（最多是等于而不宜大于）炙麻黄的用量为好。但必须注意的是，炙麻黄的作用与生麻黄是一样的，而并不是现在一些药书上所说的变成了只是平喘止咳而不能发汗解表的那种说法的。我现在在临床应用麻黄时，就是以用炙麻黄为主的，只有在没有炙麻黄的情况下才去使用生麻黄。 3、现在普遍认为麻黄有升高血压的作用。但据实践证明，麻黄无论生用或炙用，都有降血压的效果；另外，对于桂枝，也有相同的错误的“定论”；因此，这类普遍的“定论”、认识是不可从、不可信的。但需要注意的是，用麻黄降压，常会出现在服药期间血压下降不明显甚至居高不下（但血压高引致的不适症状却是在明显减轻甚至是消退的），而在停药后血压反而能明显、迅速地下降的情形，这也可能是人们将麻黄误认为是升压药的原因（另一原因则与麻黄的误用、过量使用之类有关，属麻黄的中毒反应）。 4、关于服用麻黄后出汗的问题，历来均认为麻黄是个发汗的猛药、服后会出大汗，但实践证明，麻黄的发汗作用并不强烈，其发汗的效果往往与天气（热天容易出汗、冷天则不容易出汗）、体质、人体对药物的耐受程度之类的因素有关，有不少人在服用麻黄后，是没有很明显的汗出的表现的，反而是利尿的作用往往会更为明显。不少人在服用麻黄后，仅是会有拉两泡大尿、头皮有点发凉或有虫爬的感觉然后会导致打几个寒颤之类的反应，完了病情就得到了缓解和好转，而没有明显的汗出的过程，即使是出汗也往往只是一过性的细汗微汗或漐漐微似有汗，甚至是完全无汗，而不是大汗淋漓、大汗不止之类的情形。有实验证明，大剂量的麻黄同样是会收缩皮肤和粘膜血管，造成充血或水肿的（导致头痛、眼痛等的副作用产生，也能导致不汗出）；而且大量地使用麻黄，会引起心动过速、胸闷心悸气促、烦躁不安、头痛眼痛、亢奋失眠、血压升高、大汗出、发热（发烧）之类的中毒反应，长期大量地使用麻黄，还会损害中枢神经系统，引起病态嗜好，等同于吸服毒品；可见大量或长期大量地服用麻黄，其害处远远大于好处。所以现在一些说法认为服用麻黄后不汗出，应该不断加大麻黄的用药量，直到汗出甚至是大汗出为止，这种观点是错误的；服用麻黄后是否起效，应该以病情有没有得到预期的、有效的缓解为准则，而不应该以有无汗出、汗出多少去做衡量。况且综观仲景所有的发汗的方剂，其发汗的要求都是“漐漐微似有汗，不可令如水流漓”的，可见大汗出、出大汗之类也是并不符合仲景发汗的要求的。 5、另外，麻黄配合生姜、桂枝之类的能加速血液循环的药物一起使用，能够有效地提高麻黄发汗的效果，所以，如果想在服用麻黄后汗出的表现更为明显，可以配合桂枝、生姜之类的药物一起使用，或适当加大桂枝、生姜之类药物的用药量，而不是一味单纯地去加大麻黄的用量。所以现在一些人对麻黄汤的解释认为桂枝是用以监制麻黄的发汗力量，使其不致发汗太过的说法，实践证明纯粹是一种错误的认识，是无稽、幼稚、可笑的，不可从、不可信；麻黄汤中用桂枝，不仅不是为了使麻黄发汗的作用受到控制、有所减弱，反而是要利用桂枝能加速血液循环的作用来加强麻黄的发汗、解表的作用，麻黄汤中用桂枝，与麻黄