全身麻醉的风险和防范.ppt

围手术期麻醉与手术风险 麻醉手术风险 麻醉死亡率：麻醉实施至术后一天发生的死亡作为麻醉引起的死亡。 50年代ASA 1—2级死亡率1：10000， 80年代ASA 1—2级死亡率1：50000， 2000年ASA 1—2级死亡率1：100000。 麻醉手术风险 高危病人，复杂手术更易造 成不良后果。 麻醉----高风险性的职业。 只有小手术，没有小麻醉。 几个概念 麻醉意外：由于药物的异常作用，或病人对药物或方法的特殊反应，原有病理改变在常规麻醉过程中和手术刺激下恶化，以及机械本身的故障所造成严重的后果，使病人残废、功能障碍甚至死亡。 并发症：手术、麻醉药物或方法本身产生的一些不良反应或病理变化，手术医师、麻醉医师已尽职尽责，但确系难以避免。 医疗事故：医疗机构及其人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成人身损害的事故。 2002年国务院已颁布新的医疗事故处理办法，并于2002年9月1日开始实施，因此麻醉、手术安全将是我们更应注意的课题。 “病人安全是手术永恒的主题” 有效减少死亡率； 提高麻醉手术质量； 保障病人安全。 麻醉手术风险 涉及三方面的问题： 病人的疾病情况； 麻醉、手术医师素质 （主导作用）； 麻醉药、麻醉器械、手术器械及相关设备的影响和故障。 麻醉手术风险 麻醉、手术差错 70%多为人为失误或装置失灵所 致，至少有50%死亡是可以预防 疏忽和判断错误是发生问题的常 见原因。 教科书述及的麻醉手术风险 术前低血容量 手术部位异常出血、低血压 手术部位解剖异常 缺氧、通气不足 气道手术、异常梗阻 教科书述及的麻醉手术风险 用药过量 急诊手术、饱胃误吸 监测不力 观察不细的一种或多种原因。 呼吸道梗阻 舌后坠； 分泌物、脓痰、血液、异物阻塞 气道； 反流、误吸； 气管导管位置异常、阻塞、受压； 口腔炎性病变、喉肿物、喉水肿； 喉痉挛、支气管痉挛。 舌 后 坠 全麻诱导时呼吸囊阻力大； 辅助用药 完全阻塞：无鼾声，无呼吸效果 部分阻塞 呼吸带鼾声；鼻翼煽 动；吸气性困难 处理：头后仰，托下颌；无枕侧卧；口/ 鼻咽通气道。 异物阻塞气道 原因：分泌物、血凝块、异物 表现：即刻的机械阻塞——窒息 预防：术前充分准备，足量抗胆 碱药，双腔插管，及时吸引， 假牙。 反流误吸 食管疾病； 高龄、低龄0-9岁； 急症； 神经外科，意识不清、ICP↑； 工作时间以外的麻醉诱导； 肥胖、胃炎、胃消化性溃疡； 全麻诱导时。 反流误吸的预防 禁饮禁食；置胃管吸引； 术前用足量抗胆碱药； 平稳诱导：避免胃内压增加； 环状软骨加压； 拔管时意识恢复，保护性喉反射恢 复。 喉痉挛 临床表现 轻度：真声带痉挛，吸气时尖锐 喉鸣音； 中度：真、假痉挛，吸、呼气粗 沉喉鸣； 重度：声门完全关闭，无呼吸。 处理 停止刺激自行恢复； 加压吸氧； 肌松药、环甲膜穿刺、气管插管。 支气管痉挛 临床表现：呼气性呼吸困难； 哮鸣音。 处理 除去诱因尽快手控加压供氧； 加深麻醉（氯胺酮）； 解痉挛 β-兴奋剂：异丙肾上腺素非常安全 有效；尤其吸入。 氨茶碱：首选？常规应用已受挑战。 激素治疗：氢考、氟美松。 呼吸抑制 中枢性 过度通气：辅助呼吸，提高CO2； 低体温：纠正低体温； 药物残留：药物拮抗。 外周性 肌松药残留：新斯的明拮抗； 运动神经阻滞：辅助、控制呼吸。 低血压 定义：降低20%以上或达80mmHg。 原因 麻醉：方法选择/麻醉管理不当； 药物抑制；平面过广。 病情：休克；低血糖；肾上腺皮质功能衰竭；心脏疾病。 手术：失血；机械压迫；神经反射。 高血压 危害：心脏负荷↑；止血困难；吻 合血管裂开；脑血管意外。 原因 麻醉：操作（气管插管；拔管）刺 激；浅麻醉；药物（KTM，佳 苏伦）；缺氧和CO2蓄积。 病情：甲亢、嗜铬细胞瘤等。 手术：疼痛刺激；颅内手术神经刺激 心肌缺血 定义：冠状动脉血流供应不能满足心肌代谢的需要 体温降低（低体温） 中心温度低于36 ℃ 诱因 室温低 室内通风 大量输入冷液体/血液 冷液体冲洗腹腔； 内脏长时间暴露 体热产生少+体温调节抑制 低体温的影响 药物作用时间延长 出血时间延长 血液粘稠度增高 氧解离曲线左移 寒战反应使组织耗氧增多 体温升高中心温度高低于37.5 ℃ 诱因 室温和湿度过高； 散热↓无菌单覆盖；阿托品； 下丘脑附近手术； 输血输液反应； 循环紧闭麻醉钠石灰产热。 体温升高的影响 BMR↑；耗氧↑； 高热致代酸、高钾、高血糖； 体温 40 ℃ ，可惊厥。 术中知晓 原因 麻醉过浅：医师有意识地减浅麻醉；肌松药的应用。 麻醉药的耐量较大：大量吸烟、长期酗酒、吸毒、肥胖。 仪器设备故障：麻醉药输