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护理诊断及护理措施 刘艳丽 主要的护理诊断 气体交换受损：与呼吸道阻塞有关 清理呼吸道无效：与痰液粘稠，无力咳嗽有关 体温过高：与肺部感染有关 潜在并发症：呼衰，心衰 口腔粘膜改变：与口腔不洁，抵抗力低下有关 恐惧：与病情危重有关 有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 营养失调，低于机体需要量：与摄入不足有关 气体交换受损：与痰液阻塞呼吸道，呼吸肌无力有关 预期目标：病人呼吸道通畅，无缺氧症状，血氧饱和度维持正常。 评价： 护理措施： 1）评估病人的生命体征及呼吸型态节律深度，以及有无呼吸困难，皮肤色泽及意识状态的改变。 2）保持病室空气清新，温湿度适宜，室内通风每日2次，每次15-30’，但避免病人受到直接吹风，以免受凉。 3）床头抬高15-30度，加强换身拍背Q2h,并行有效口腔护理每天2次。 4）监测血氧饱和度的变化. 5）有效氧气吸入，根据病情行正压通气及气管插管。 6）遵医嘱予以抗炎祛痰治疗，保持呼吸道的通畅，及时清除痰液. 7）拍背以帮助痰液排出，方法是五指并拢由下往上，由外向内快节奏的拍，边拍边鼓励患儿咳嗽。必要时吸痰并评估痰液的质，量色及痰培养结果，正确留取痰标本。 体温过高：与肺部感染有关 预期目标：病人在住院期间体温维持正常 评价：患儿住院期间只在3月23号一点到7点体温波动在38至39.5之间，遵医嘱口服美林和物理降温下，于3月23号8点体温恢复至正常，之后一直未发热。 护理措施： 1)评估病人早期体温过高的症状及体征 ，Q4h测量体温，脉博及呼吸，遇体温不正常，随时测量与记录。 2）卧床休息，以减少组织对氧的需要。尽量将治疗和护理集中在同一时间进行，以保证病人有足够的时间休息。 3）及时补充营养和水分。 4）病人寒颤是注意保暖，高热时物理降温，大汗时及时更换衣服及被褥，并注意保持皮肤的清洁干燥。 5）口腔护理 6）遵医嘱早期足量应用有效药物，3月23号一点遵医嘱口服美林5毫升并一直物理降温直至体温降至正常。 营养失调：低于机体需要量与摄入不足有关 预期目标：病人在住院期间维持较好的营养状态 护理措施：1）提供足量热量的富含维生素的半流质食物。 2）鼓励患儿自己进食，少量多餐。 评价：患儿在住院期间体重未下降，只在3月22号23:10患儿诉胃痛，遵医嘱口服硫糖铝片0.5克后明显减轻。 皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 预期目标：患儿在住院期间皮肤保持完好，不发生溃烂。 评价：患儿在住院期间皮肤一直完好。 护理措施： 1）保持床单位的清洁干燥并整洁。 2）加强翻身拍背q2h ,并适当按摩骨隆突处。 3）进食高蛋白高维生素搞热量食物。 4）每日行温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品. 5)防止输液部位的肿胀。 恐惧：与病情危重，担心预后有关 预期目标：患儿恐惧感减轻 评价：患儿恐惧感减轻，配合治疗。 护理措施： 1）关心爱护患儿，耐心解释各项检查，治疗，护理措施的意义，争取合作。 2）及时解除患儿的各种不适感，如发热出汗疼痛，呼吸急促等，增强病人战胜疾病的信心。 3）指导家长学会病情观察。 空腔粘膜改变：与口腔不洁抵抗力低下有关 预期目标：患儿能保持空腔清洁，进食时无不适感，无空腔粘膜改变。 评价：患儿在住院期间未发生口腔粘膜溃烂。 护理措施： 1）评估患儿空腔卫生习惯及空腔粘膜病损情况，有无继发感染和进食情况。 2）每日行空腔护理2-3次，口唇干裂时可多用生理盐水诗韵。 3）鼓励患儿多饮水，每日早起睡前进餐前后漱口，以保持空腔清洁，增加食欲，防止继发感染。 4）给予少渣，易吞咽，营养丰富的流食或半流食，禁食生辛硬的食物，保证足够的营养摄入。 潜在并发症：心衰，呼衰 预期目标：患儿在住院期间无并发症的发生。 评价：患儿在住院期间并发症能及时发现和得到有效处理。 护理措施： 1）严密观察病情：及时发现并发症，报告医师共同处理。 2）患儿出现烦躁不安，面色苍白，气喘家重，呼吸大于60/分，心率大于160/分，肝脏在短时间内增大为心衰的表现，应立即加大氧流量，同时减慢输液速度，遵医嘱应用强心利尿剂及镇静剂。 谢谢 谢谢 * * 3月19号下午5点遵医嘱上cpap 患儿3月22号23点至3月23号点心率波动在170到180次每分。