过敏性心肌缺血综合征的现代认识.docVIP

过敏性心肌缺血综合征的现代认识 心电与循环?2014-02-13? 浙江大学医学院附属邵逸夫医院心内科 鲁端 过敏性心肌缺血综合征（AMIS）系指由严重过敏反应诱发的心绞痛、急性心肌梗死或急性冠状动脉综合征，亦称Kounis综合征，因近年来屡有报道而备受关注。 1 AMIS的认识沿革 1950年，Pfister等首次报道了一例49岁男性患者由青霉素过敏而引发的急性前间壁心肌梗死。1991年，Kounis和Zavras提出了过敏性心绞痛的概念，此后由于Kounis对过敏所致的心绞痛和心肌梗死进行了较多的深入研究和报道，故许多学者又称该综合征为Kounis综合征。1995年，Kovanen等报道了在心肌梗死患者的冠状动脉粥样斑块糜烂或破裂处观察到激活的肥大细胞浸润。1998年，Braunwald报道了组织胺、白三烯等过敏反应介质可诱发冠状动脉痉挛性心绞痛。2006年，Kounis等报道植入冠状动脉的药物洗脱支架内血栓形成与Kounis综合征相关。2009年，Biteker等首次报道一例儿童（13岁）亦可发生Kounis综合征（过敏性急性下壁ST段抬高型心肌梗死）。2010～2012年，不少作者提出应重新认识和规范化诊治Kounis综合征。 2 AMIS的病因和诱因 AMIS常在过敏体质的患者在接触环境中的过敏原或易致过敏反应的药物等时诱发，其既可发生于冠状动脉正常的患者（多发生于儿童和青少年），亦可发生于已有冠心病的患者。 2.1 患者因素? 患以下疾病者易发生AMIS：（1）血管性水肿；（2）支气管哮喘；（3）食物过敏；（4）运动性过敏；（5）血清病；（6）荨麻疹；（7）肥大细胞增多症；（8）心脏内植入人工装置（如冠心病患者冠状动脉内植入支架、先天性心脏病患者缺损处植入封堵器等）；（9）应激性心肌病；（10）变应性肉芽肿性血管炎等。 2.2 环境因素 过敏体质患者接触以下因素曾诱发AMIS：（1）昆虫（蚂蚁、蜜蜂、黄蜂、海蜇等）等叮咬、草割伤等；（2）进食贝壳类、小米等过敏；（3）蛇毒、沙林（神经性毒气）等中毒；（4）接触毒常青藤、柴油气味、乳胶等。 2.3 药物因素 过敏体质患者服用下列药物时曾诱发AMIS： （1）主要作用心血管系统药物：依那普利、卡托普利、艾司洛尔、肾上腺素、利多卡因、冠状动脉内支架、先天性心脏病封堵器等。 （2）主要作用于血液系统药物：肝素、链激酶、水蛭素、比伐卢定、鱼精蛋白、阿司匹林、氢氯吡格雷等。 （3）主要作用于消化系统药物：兰索拉唑、奥美拉唑、泮托拉唑、氨水物酸、西米替丁、乙肝疫苗等。 （4）主要作用于神经、内分泌系统药物：咪噻吩、安非他酮、阿米替利、甲状腺素、倍他米松、氢化可的松等。 （5）抗感染药物：青霉素、阿莫西林-克拉维酸、氨苄青霉素-舒巴坦、氨苄青霉素；头孢唑林钠、头孢美唑钠、头孢呋新、头孢噻吩、头孢拉定、头孢哌酮钠-舒巴坦；阿米卡星、林可霉素、克林霉素、万古霉素、环丙沙星、西诺沙星、甲氧苄氨嘧啶-磺胺甲恶唑、洗必太、聚乙烯酮碘等。 （6）抗肿瘤药物：5-氟脲嘧啶、卡培他滨、卡铂、顺铂、环磷酰胺、干扰素、紫杉醇、长春新碱、白喉毒素-白细胞介素融合蛋白等。 （7）抗炎镇痛药：双氯芬酸钠/钾、布洛芬、安乃近、萘普生、甘氨苯喹、异丙安替比林、阿西美辛、阿司匹林等。 （8）麻醉和肌松药：异氟醚、依托咪酯、琥珀胆碱、库泰、罗库溴铵、咪噻吩等。 （9）造影剂：碘海醇、低渗显影葡胺、葡甲胺、泛影葡胺、靛蓝二磺酸钠等。 （10）其他药物：别嘌呤醇、果糖注射液、右旋糖酐、胰岛素、破伤风抗毒素、吗啡、尼古丁皮肤贴片等。 3 AMIS的发病机制 目前认为AMIS与过敏体质患者在接触特异性抗原后发生的过敏反应和超敏反应相关。上述过敏性反应使机体内（尤其是心脏内）的肥大细胞激活和脱粒释放出大量已制成/储存的介质和新合成的介质。介质可导致周围血管扩张、低血压、冠状动脉血流下降、心律失常、冠状动脉痉挛、冠状动脉原有粥样斑块糜烂/破裂或冠状动脉支架内血栓形成等，从而引发心肌缺血、心绞痛或心肌梗死、心脏性猝死。 4 AMIS的临床表现 AMIS的临床特征是同时发生急性心肌缺血（心绞痛、急性心肌梗死或急性冠状动脉综合征）和急性过敏性反应，其可以发生于多地区、多人种和各年龄段（2～90岁）。 4.1 症状 较常见的急性心肌缺血和急性过敏性反应症状有突然发生的胸痛、胸闷、呼吸困难、心悸、烦躁不安、恶心、吞咽困难、呕吐、上腹部疼痛、晕厥、皮肤瘙痒、感觉异常、出汗等。 4.2 体征 较常见的急性心肌缺血和急性过敏性反应体征有低血压、皮疹、血管性水肿、脸色苍白、心律失常、肺部哮鸣音、啰音、发热，甚至休克、心脏呼吸骤停等。 4.3 辅助检查 （1）心电图：常出现T波倒置或平坦、ST段抬高或压低、QRS时间和Q-T间期延长、窦性心动过