血栓性微血管病性溶性贫血的诊断和处理指南.docVIP

血栓性微血管病性溶血性贫血的诊断和处理指南 英国血液学会 Allford SL, Hunt BJ, Rose P, Machin SJ British Journal of Haematology, 2003, 120: 556–573 冯晴 郑茵红 节译 ??郑小凡 审校 TTP 最早由Moschowitz 在1924年描述，多年来经典的五联征一直作为其诊断特征。然而，其他几个综合征如溶血性尿毒症综合征（HUS）、子痫（eclampsia）、HELLP综合征（溶血、肝功能指标升高、血小板减少）也有类似临床特征。因而认为尽管这些疾病的病理生理特征有所不同，但在临床表现上有一定的相互重叠性。最近随着对新的von Willebrand 因子（VWF）-金属蛋白酶活性特征的认识 Furlan et al, 1996; Tsai, 1996 ，以及该因子在某些微血管性溶血疾病中缺乏或有抑制因子存在 Furlan et al, 1997, 1998; Tsai Lian, 1998 ，使不同患者的发病机制更加容易明确，并可能更迅速地得到合适的治疗。然而，还存在相当多的问题，如缺乏合理设计的随机临床试验，临床资料未分类和管理。其中部分原因在于患者就诊较分散，首诊医师包括血液学、产科、神经科医师和感染性疾病医师。这个指南的目的在于制定出该疾病的不同临床分型、公认的诊断标准和可供选择的严格的治疗方案。众所周知，目前还缺乏很好的研究结果来支持制定一些标准的方案。 血栓性血小板减少性紫癜（TTP） TTP的发病罕见，发病率3.7/百万人 Torok et al, 1995 。TTP的及时诊断和处理至关重要，早期阶段治疗的延误对疾病预后存在负面影响 Pereira et al, 1995 。 诊断和临床特征 TTP是一种临床诊断。其特征为经典的五联征，即血小板减少、微血管性溶血性贫血（MAHA）、复杂多变的神经系统症状、肾脏损害和发热。常常起病凶险。神经系统症状表现多样，包括头痛、举止异常、一过性脑缺血发作（TIAs）、癫痫和昏迷。昏迷的出现提示预后不良 Pereira et al, 1995; Sarode et al, 1997 。其他症状还有胃肠缺血（表现为腹痛），浆液性视网膜剥离也认为与TTP有关。然而约有35% TTP患者不出现神经症状或体征 Rock et al, 1991 。 而HUS的三联征也包括急性肾功能不全、MAHA和血小板减少，因此会造成诊断不明确。另外，发热和肾功能损伤只存在于小部分患者中 Rock et al, 1991, 1998 ，因此临床上出现不明原因的MAHA和血小板减少时也可诊断为TTP。 临床分型 TTP可以有许多不同的临床表现，临床亚型的不同可能会对疾病处理产生影响。 发病机制 TTP发病机制中最主要的组织学异常是血小板微血管血栓的形成，且主要影响肾脏和脑血液循环，这决定了其临床表现。当先天性TTP患者的富血小板血浆（PRP）受到剪切压力时，就会发生过度的血小板凝集 Moake et al, 1994 ，这一过程由超大VWF多聚体（ULVWF）所介导 Moake et al, 1994; Karpman et al, 1997 ， ULVWF并不是循环血浆中的正常成分，相反，ULVWF经蛋白水解后以较小的VWF聚合物形式参与循环。在正常血浆中，VWF除了主要的225 kDa亚单位，还能检测到189, 176和140 kDa的片断 Zimmermanet al, 1986; Tsai et al, 1991 。这是由于成熟亚基Tyr-842 和 Met-843残基间的单肽键劈裂所致 Dent et al, 1991 。相同的片断可通过活体内存在的一种新的金属蛋白酶的作用下产生 Furlan et al, 1996; Tsai, 1996 。最近已经证实这一蛋白酶属于ADAMTS家族（含Ⅰ型血小板结合蛋白模体的解聚蛋白和金属蛋白酶）中的新成员即 ADAMTS13 Fujikawa et al, 2001; Gerritsen et al, 2001; Levy et al, 2001 。这种VWF剪切蛋白酶（VWF－CP）活性的缺乏与获得性和先天性TTP有关。到目前为止，所有的原发性TTP都有严重的蛋白酶缺乏，而继发性TTP蛋白酶活性有可能正常 Veyradier et al, 2001 。在一组111例的血栓性微血管病患者中，有66例被确诊为TTP（25例为原发性，41例为继发性），另外有45例诊断为HUS，TTP的蛋白酶缺乏试验敏感性为89％，特异性为91％。以往的报道认为先天性TTP是由于IgG 亚型的抑制性自身抗体所致 Furlan et al, 1998; Tsai Lian, 1998