岳阳县中医院抗菌药物临床应用专项整治活动实施细则.docVIP

岳阳县中医院 抗菌药物临床应用专项整治活动实施细则 一、明确抗菌药物临床应用管理责任制 临床科室负责人向医院递交抗菌药物合理应用责任状，明确各科室抗菌药物合理应用控制指标。将抗菌药物合理应用情况纳入科室主任综合目标考核以及各级医师晋升、评先评优的重要指标。 二、开展抗菌药物临床应用基本情况调查，加强抗菌药物购用管理，制定我院抗菌药物使用品种目录 1、 由药剂部门对我院所有抗菌药物进行清查，包括药品名、剂型、规格、使用量、金额，生产厂家，汇总后制成EXCEL表格，交我院药事委员会审核，按卫生部对二级医院抗菌药物品种的要求制定我院抗菌药物使用品种目录后下发各临床科室。 2、 抗菌药物品种原则上不超过35种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规。 3、 因特殊感染患者治疗要求，需使用我院采购目录以外抗菌药物的，可申请启动临时采购程序。由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经我院药事委员会讨论通过后，由药剂部门临时一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5次，若超过5次需讨论是否将该药列入我院抗菌药物采购目录。 三、制定落实抗菌药物分级管理制度 由抗菌药物临床管理工作组制定我院抗菌药临床应用分级管理目录，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类，并结合我院实际情况进行分级管理。 (一)抗菌药分级原则 1、 非限制使用：经临床长期应用证明安全有效，价格相对较低的抗菌药物。 2、 限制使用：鉴于此类药物的抗菌特点、安全性和对细菌耐药性的影响，需对药物临床适应证或适用人群加以限制，价格相对较非限制类略高。 3、 特殊使用：包括某些用以治疗高度耐药菌感染的药物，一旦细菌对其出现耐药，后果严重，需严格掌握其适应证者，以及新上市的抗菌药，后者的疗效或安全性方面的临床资料尚不多，或并不优于现用药物者；药品价格相对较高。 (二)抗菌药物分级管理办法 1、 临床选用抗菌药物应遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”。 2、 临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方；患者病情需要应用限制使用抗菌药物时，应根据该类药物适应证或适应人群使用，并应受主治医师以上专业技术职务任职资格的人员的监督检查，有相关医疗文书记录和签名。 3、 患者病情需要应用特殊使用抗菌药物时，应经相关专家会诊同意，会诊咨询要有会诊单和记录，经具有高级专业职务任职资格医师签名同意。紧急情况下根据药物适应证或适应人群，临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量，如需继续使用，必须办理相关审批手续。备注：抗菌药物分级管理目录见附录二 四、严格医师和药师资质管理，限定医师处方权级别，定期对医务人员进行相关知识和规范化管理培训 1、 由医务科组织，由药剂科及院感科提供技术支持，定期对执业医师和药师进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训并记录备案； 2、 经过培训并考核合格后，授予医师相应级别的抗菌药物处方权和药师调剂资格，并根据医师职称、抗菌药物合理应用情况调整其处方权级别；由计算机管理中心配合，通过计算机系统对不同管理级别医生的抗菌药物处方权进行严格限定； 3、 培训内容包括：《抗菌药物临床应用管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》、《抗生素合理使用专项治理方案》及我院的抗菌药物使用管理方案等。 五、确定抗菌药物使用指标目标范围 通过不断努力争取达到以下目标：住院患者抗菌药物使用率不超60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下；I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。 六、实施抗菌药物处方点评制度 1、 每月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每人不少于10份，我院目前具有抗菌药物处方权的医师约 名，按比例需抽查 名医师的处方共 份：每月查120份门诊处方，查住院部在架病历 份，查归档病历 份; 2、 检查重点抽查外科I类切口手术病例； 3、 根据点评结果，每月对合理用药的前10名医师及不合理用药的前10名医师进行全院通报；每年度进行考核