下肢深静脉血栓和肺栓塞.docVIP

下肢深静脉血栓和肺栓塞下肢深静脉血栓形成 deep venous thrombosis, DVT 是人工膝关节置换术后较常见和较严重的并发症之一。国外许多学者调查研究报告认为，在没有进行任何预防干预下，单侧人工膝关节置换术后DVT的发生率大于50%，而同期双侧人工膝关节置换术后DVT的发生率大于75%。所幸的是，不同于全髋关节置换术，膝关节置换术后DVT主要发生在小腿静脉内，少有近端孤立的静脉血栓，很少形成危及生命的近端栓子。曾有部分学者认为DVT并不延长术后康复时间，也不影响术后康复效果，不必进行预防性抗凝，以减少失血和出血并发症。我们认为这种说法过于乐观，DVT可以形成危及生命的肺栓塞 pulmonary embolism, PE 。有报告指出有症状的PE发生率在0.5%～3%，无症状的PE更是高达10%～20%，少数不作预防的患者因PE而死亡，并有尸检结果证实。 小腿内静脉血栓于人工膝关节置换术后24小时内形成，但近侧静脉血栓大部分来源于小腿内静脉血栓的堆积，这个过程大约需要3~4周，这时候PE的危险性增高，甚至一些已出院的患者在家中突然死亡，如果不做尸检，通常被误诊为心肌梗塞或其它疾病。 深静脉血栓形成的必要条件有三，即静脉壁损伤、静脉瘀血和血液高凝状态。1856年Virchow提出上述三大要素，任何单一因素不足以致病，必须有多种因素的组合和叠加，才可导致深静脉血栓形成。人工膝关节置换术患者与上述三大要素关系密切，分述如下： 静脉壁损伤 术中牵拉、压迫可造成血管壁机械性损伤，而骨水泥热聚合反应、电刀烧灼可造成血管壁热损伤。机械损伤和热损伤均可导致血管痉挛和内皮细胞损伤，导致多种凝血因子的形成和激活、以及血小板在损伤处的聚集，局部血栓形成。 静脉瘀血 止血带的应用、术后局部肿胀、疼痛或使用外固定所致的活动减少可引起下肢静脉瘀血，血流速度缓慢，有利于血栓的堆积，不利于纤溶。 血液高凝状态 手术创伤、组织水肿及缺氧、血管壁损伤、失血和大量输血、止血药物的使用可导致多种组织因子的释放，凝血因子的激活、血小板活性的增强，使血液处于高凝状态，同时术后抗凝血酶降低，内源性纤维蛋白溶解系统受到抑制，微血栓在这种情况下就能不断增殖。DVT的易患因素有：高龄、女性、肥胖、高血压、糖尿病、吸烟、下肢水肿、下肢静脉曲张、心功能不全、长期服用糖皮质激素类药物、既往有深静脉血栓病史、多关节病变需同时进行手术治疗等，亦有研究表明DVT与遗传因素有关，例如Lindahl等报道活性蛋白C（activated protein C）遗传缺陷者DVT的发生率增加5倍。 DVT的临床表现因栓塞部位、程度、病变进展速度等而不同。早期和不全栓塞患者可无症状或症状被伤口疼痛所掩盖，体查可发现小腿及踝部肿胀、表浅静脉充盈、皮肤颜色改变、皮温升高。当急性下肢深静脉血栓导致近端静脉完全阻塞，可出现小腿剧烈疼痛、明显肿胀和压痛，伴不同程度的全身性炎症反应。 Homans征阳性有助于DVT诊断。将踝关节过度背屈，腓肠肌和比目鱼肌被迅速拉长，可以激发血栓所引起的炎症性疼痛，阳性者可高度怀疑DVT，但该方法漏诊率和误诊率很高，准确率还不到50%。单纯依靠症状、体征诊断DVT是不可靠的，通常需要借助辅助检查。目前对DVT高危因素的患者提倡术前多普勒超声检测筛选，术后多普勒超声检测和静脉造影检查确诊。 静脉造影 静脉造影可以观察下肢深静脉全程，并对下肢深静脉血栓进行分型，只有少数附壁血栓和盆腔内血栓难以诊断，因其高敏感性和特异性，被认为是诊断DVT和评价其它检查方法的“金标准”。阳性表现为：恒定的静脉充盈缺损；静脉充盈中断；静脉主干不显影。缺点是：静脉造影属有创检查，少数患者可能出现造影剂过敏，有些学者曾指出静脉造影可能加重静脉炎。 多普勒超声波检查 多普勒超声波检查是利用超声波的B－Mode提供静脉系统的三维空间影像及流量特征。对腘静脉、股静脉DVT诊断的敏感性为89%～100%，特异性为95%～97%。优点是：无创、患者无不适，可以连续监测，可以定位和量化，特别适于作为筛选检查和观察血栓的增殖变化。缺点是：对盆腔内静脉血栓、小腿静脉血栓检出率低，对尚未造成静脉完全阻塞的血栓检出率低，不能区分外来压迫与内源性血栓所致的血管阻塞，受操作者技术熟练程度影响。 放射性核素扫描 原理是利用125I-纤维蛋白原能被正在形成的血栓所摄取导致局部浓聚，超过对照部位20%以上者为阳性，阳性提示有可能存在DVT。优点是：操作较简单，诊断准确性约为80%，特别适用于其它方法难以发现的小腿肌肉内静脉血栓形成的诊断。缺点是：在手术创伤、关节炎、蜂窝织炎存在时亦可引起核素浓聚，出现较高的假阳性，不适用于陈旧性血栓、骨盆部位血栓的诊断，该示踪剂属于生物制剂、有传播病毒性疾病的可能。 核素静脉造影 原理是从患侧