培训课件-急性肺动脉栓塞诊断和处理.pptVIP

对MDCT的评价 MDCT示段或段以下水平PE： 对非低度临床可能性患者，可作为确诊依据 但对低度临床可能性患者，诊断价值较低，需考虑行进一步检查，特别是局限于段或段下动脉的单个血栓 对MDCT的评价 MDCT对孤立的段下PE检出率9.4%(5.5–14.2%)，其临床意义是有疑问的（阳性预测值低）。 此时应查CUS，以明确患者是否存在需治疗的DVT。 有孤立的段下PE，但无近段DVT，因个体考量，并权衡PE的临床可能性和出血风险。 对MDCT的评价 MDCT可注射一次造影剂完成CTA+CTV 敏感性从83%提升至90%，而特异性仍为95%。 阴性预测值增加无明显临床意义 为避免过多的辐射（特别对年轻女性），应考虑超声替代CTV 肺动脉造影（DSA) PE的DSA影像? 心脏超声 心脏超声 心脏超声 收缩期压力超负荷示室间隔被压扁 ?右心严重扩张 三尖瓣返流 三尖瓣返流提示肺动脉高压 诊断策略 诊断策略 诊断建议 拟诊PE伴休克或低血压 急诊肺动脉CTA或床旁超声心动图 高危PE并RV不全、不能行CTA：CUS 和/或TOE 不稳定病人：肺动脉造影 拟诊PE无休克或低血压 建议用有效的标准诊断PE 诊断建议 临床评估 建议用基于临床判断或有效的预测规则评价临床可能性诊断策略 诊断建议 D-二聚体 用于低或中度临床可能性、或PE-unlikely 门、急诊病人 低度临床可能性、或PE-unlikely病人：高敏或中度敏感方法正常 D-dimer可除外PE 中度可能性病人：中度敏感性方法阴性需考虑行进一步检查 高度临床可能性病人：不建议查D-dimer，因即使高敏感方法阴性结果也不能安全地除外PE 诊断建议 肺动脉CTA 低、中度临床可能性或PE-unlikely 病人：CTA正常安全除外PE 高度临床可能性或PE-likely病人： CTA正常可以安全除外PE CTA发现一段或更近端血栓：确诊PE 单一段下血栓：考虑进一步检查确诊 诊断建议 通气/灌注（V/Q ）扫描 肺灌注扫描正常：排除PE V/Q 扫描高度可能：确诊PE V/Q 扫描可疑阳性：结合低临床可能性或PE-unlikely、近端CUS阴性，可排除PE 诊断建议 下肢 CUS 下肢CUS 寻找DVT 可考虑选择性用于怀疑PE病人，如果阳性发现，则不必再行行进一步影像检查 对于临床拟诊PE的病人，CUS发现近段DVT即可确诊PE 如CUS 只发现远段DVT，应考虑进一步检查以确诊 诊断建议 肺动脉造影 如果临床评估与无创影像学检查结果不一致，可考虑行肺动脉造影 MRA MRA 不应用于排除 评估预后 临床参数 pulmonary embolism severity index (PESI） 评估预后 影像和实验室检查预后急性PE早期死亡率 评估预后 急性PE病人分类—基于早期死亡率 评估预后 评估预后的建议 拟诊或确诊PE，为确定早期死亡的高危病人，建议以是否存在休克或持续性低血压行早期风险分层 非高危病人，建议运用临床风险积分（PESI或sPESI）划分低和中度危险 中度危险病人，应考虑用超声心动图或CT，和实验室心肌损伤标记物进一步分层 急性期治疗 1 血流动力学和呼吸支持 2 抗凝 胃肠外抗凝剂：头5-10天 口服抗凝剂：重叠，3月或二级预防 3 溶栓治疗 有效率90%，36h内最佳，6-14天仍有效 4 外科手术取栓 5 经皮导管治疗 6 下腔静脉滤器 急性PE处理策略----依据风险分层 急性期治疗 PE 伴休克或低血压（高度危险性） 推荐立即开始静脉注射UFH抗凝 推荐溶栓治疗 溶栓禁忌或失败，推荐行肺动脉外科手术取栓 溶栓禁忌或失败， 经皮导管相关治疗可考虑作为外科取栓的替代治疗方法。 急性期治疗 PE不伴休克或低血压（中度或低度危险性） 胃肠外抗凝剂联合华法林 临床高度或中度拟诊PE：推荐在诊断过程中立即胃肠道外给药抗凝 对大多数病人急性期胃肠外抗凝推荐使用LMWH或 磺达肝葵钠 胃肠道外给药抗凝同时给予华法林治疗INR=2.5（2~3） 急性期治疗 PE不伴休克或低血压（中度或低度危险性） 再灌注治疗 对伴休克或低血压患者，不推荐常规溶栓 对中度-高度危险之间的患者，推荐密切监测，以便早期发现血流动力障碍，并及时行补救再灌注治疗。 对中度-高度危险之间的患者伴有血流动力学障碍征象，应考虑行溶栓治疗 如中高度危险患者溶栓治疗时出血风险高，可考虑行外科手术肺动脉取栓。 如中高度危险患者溶栓治疗时出血风险高，可考虑行导管相关治疗。 急性期治疗 静脉滤器应用建议 对抗凝有绝对禁忌症的急性PE病人，应考虑行IVC 滤器 抗凝已达治疗水平仍有PE复发，应考虑行IVC滤器 不推荐对PE病人常规行IVC滤器 PE后抗凝治疗的时程 一