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渭南市中心医院临床营养评价表 姓名_______性别_____年龄_____科室_____床号___住院号________ （一）BCA营养评价表 正常值 轻度营养不良 中度营养不良 重度营养不良 理想体重百分率（%） 体重丢失 不变或增加 1～2% ＞2% 1月 5% ＞5% 3月 7.5% ＞7.5% 6月 10% ＞10% 总淋巴计数（× 肌酐身高指数 （正常值的%） ＞95% 80～90% 60～80% ＜60% 血白蛋白（） 30～35 25～30 ＜25 运铁蛋白（） 前白蛋白（） 迟发性过敏反应 硬结＜5 mm 无反应 无反应 氮平衡 -5～-10 -10～-15 ＜-15 二 SGA营养评价表 A级 B级 C级 近期（2周） 体重变化 无/升高 减少＜5% 减少＞5% 饮食改变 无 减少 不进食/低能量流质 胃肠道症状 （持续2周） 无/食欲不减 轻微恶心、呕吐 严重恶心（持续2周计）、呕吐 活动能力改变 无/减退 能下床活动 卧床 应激反应 无/低度（长期低烧、恶性肿瘤） 中度（长期发烧、慢性腹泻） 高度（大面积烧伤、高烧、大量出血） 肌肉消耗 无 轻度 重度 三头肌皮褶厚度 正常 轻度减少 重度减少 踝部水肿 无 轻度 重度 上述8项中，至少5项属于C级或者B级者，可分别被定为重或中度营养不良 评价结果：__________________ 营养师：_____________ 日 期：_____________ 住院患者营养风险筛查表 姓名 性别 年龄 岁 病区 床号 住院号 （一）营养状态受损评分 小结 分 项目 是 否 评分 评分标准 BMI ＜18.5 （3分） 若严重胸腹水、水肿得不到准确BMI值时，用白蛋白替代，即＜30g/L（3分） 在最近3个月是否有体重减轻？ 体重下降＞5%是在： 3个月内（1分）；2个月内（2分）； 1个月内（3分） 在最近一周内有膳食摄入减少？ 较从前减少： 25～50%（1分）；50～75%（2分） 75%～100%（3分） 注：小结得分取表中1个最高评分值；若以上项目均不符合评分标准者，小结得分为0分。 （二）疾病严重程度评分 小结 分 NRS2002列出了有文献支持的疾病诊断 否 是 评分 营养需要量轻度增加 髋骨骨折，慢性疾病有急性并发症，肝硬化，COPD，血液透析，糖尿病 1 营养需要量中度增加 腹部大手术，脑卒中，严重肺炎，血液恶性疾病 2 营养需要量重度增加 颅脑损伤，骨髓移植，ICU住院患者（APACHE＞10分） 3 注：（1）对于符合上述列出的明确诊断者，则无需评价下表。 （2）对于不符合上述列出的明确诊断者，请参考下表标准，依照调查者的理解进行评分。 疾病严重程度 否 是 评分 轻度 慢性病患者因出现并发症而住院治疗。患者虚弱但不需卧床。蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服和补充来弥补 1 中度 患者需要卧床，如大手术后。蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过人工营养得到恢复 2 重度 患者在加强病房中靠机械通气支持。蛋白质需要量增加而且人工营养支持不足以弥补，但是通过适当的人工营养可以使蛋白质分解和氮丢失明显减少 3 注：小结得分取表中相应的评分值；若以上项目均不符合疾病营养需要量程度者，小结为0分。 （三）年龄评分 小结 分 评分标准：年龄≤70岁（0分）；年龄＞70岁（1分）。 （四）营养风险总评分： 分（营养状态受损评分+疾病严重程度评分+年龄评分） 结果判断：（1）营养风险总评分≥3分：患者处于营养风险，制定一般性营养支持计划； （2）营养风险总评分＜3分：一周后复查营养风险筛查。 筛查日期： 筛查者：