ST抬高AMI专家共识.docVIP

急性ST段抬高心肌梗死PCI专家共识 关键词:急性心肌梗死?? SIEMI患者溶栓 ???急性心肌梗死（AMI）的最有效治疗方法是早期对梗死相关动脉进行有效，充分，持续的再灌注；再灌注的方法包括药物（溶栓）与机械（介入）两大类。90年代中期已经证实了溶栓治疗相对于被动监护能够挽救患者生命，特别是对于前壁，伴有束支阻滞，年龄75岁者获益更大。90年代中后期，随着介入技术的发展，急诊经皮冠状动脉介入（PCI）治疗越来越多并逐渐显示其安全性与有效性，03年发表于Lancet的荟萃分析，明确提示了急诊冠脉介入在有效性与安全性方面均优于溶栓，因此直接PCI是最有效的降低STEMI患者死亡率的治疗。然而，即使在发达国家如美国，也仅25%的患者能够及时接受急诊PCI治疗。因此，溶栓作为再灌注的重要方式，仍有其方便，及时，易行的价值；况且，PCI治疗的总体获益仍取决于以下因素：患者发病时间，梗死部位、心功能状况、年龄、合并疾病和用药情况，医生经验以及进门-球囊扩张时间（door to balloon time，D2B）。对于STEMI，时间就是心肌，时间就是生命，尽可能缩短D2B时间尤为关键。近期北京的调查显示，STEMI（ST段抬高心肌梗死）患者D2B时间达到指南要求的比例仅有19%[1]。卫生部公布的首批临床路径，就有针对STEMI的规范化治疗，其规范化的程度，直接关系到人民的健康与生命。我国是个幅员辽阔，人口众多的国家，各地条件差别较大，如何因地制宜，指导基层广大临床医生提高对STEMI的认识，特别是如何与周围有条件的大医院构成一个有机整体，在患者的危险分层，分类，转运，前后用药，手术过程等方面，为患者提供最优化的服务，缩短D2B的时间，是每个心血管工作者关心的事。受中国医师协会心血管内科医师分会委托，特草拟此共识以供大家讨论。 一、STEMI患者溶栓的选择 在目前国内经济和医疗资源分布不均衡的条件下，溶栓治疗仍占有重要地位。CREATE研究（2001-2004年）中国资料显示，STEMI患者中溶栓治疗仍占52.5%[2]。溶栓的获益取决于开始溶栓的时间，对于发病3 h以内的患者，溶栓与直接PCI获益相近。实施溶栓应做到进门-进针时间（D2N）小于30分钟。 如果STEMI患者能够在设备与技术成熟的单位实施PCI治疗，并且能尽快，即与溶栓相比的相对延误（D2B-D2N）时间能在1小时之内的，直接PCI是最佳选择；尤其对发病大于3小时患者，溶栓与直接PCI比较获益下降明显，并发症迅速增高，应该首选直接PCI或尽快转院行PCI。但如果估计PCI的相对延误超过1小时，则应该尽快溶栓，尤其是对于相对年轻的前壁大面积心肌梗死患者。心源性休克、右室心肌梗死合并低血压的患者因溶栓效果较差，应首选直接PCI；但如无条件或存在明显延误，则应该考虑溶栓。对于年龄＞75岁的患者，溶栓获益有限，建议首选PCI或转院行PCI，如无条件或转运明显延误而不得不溶栓的话，需要慎重选择剂量并密切注意出血并发症。心肺复苏过程中进行溶栓可能无效。溶栓前，必须首先了解患者是否存在溶栓禁忌症[3],如有发生致命性出血的风险，应当选择PCI而非溶栓治疗。 二、STEMI患者PCI的选择 此类患者的救治，时间就是心肌，时间就是生命。应鼓励建立以中心医院带动周边医院，辐射120急救系统，绿色通道直通导管室以及远程监测，无线传输等先进方式以尽量缩短D2B时间。 1．直接PCI 对所有发病12 h内的STEMI患者直接采用介入方法开通梗死相关血管(IRA)称为直接PCI。与溶栓比较，直接PCI能更有效开通梗死相关血管，严重出血并发症减少，是最有效降低STEMI患者死亡率的治疗。应鼓励有条件、有经验并且能进行24小时PCI的医院积极开展直接PCI。尽可能缩短D2B时间是直接PCI治疗成功的关键，要做到D2B时间小于90分钟。推荐的直接PCI适合于下列情形：①有溶栓禁忌症患者；②发病＞3小时以上的患者，更趋首选直接PCI。③心源性休克，年龄＜75岁，心肌梗死发病＜36h，休克＜18小时首选直接PCI。④年龄＞75岁的心源性休克患者，心肌梗死发病＜36h，休克＜18小时，权衡利弊后可考虑直接PCI。⑤心肌梗死发病12～24h，仍有缺血证据，或有心功能障碍或血液动力学不稳定或严重心律失常，可考虑直接PCI。 值得强调的是，发病12小时以上的无症状或无缺血证据患者，不鼓励在急性期进行PCI治疗。直接PCI治疗时，对于血液动力学稳定的患者，不应该干预非梗死相关血管。 2．转运PCI STEMI患者就诊于不能行直接PCI的医院时，如果存在溶栓禁忌症或者转运的相对延误时间（D2B-D2N）预计小于1小时，应尽可能转运到介入中心行直接PCI，而不要就地溶栓。特别对于发病＞3h、