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工伤职工劳动能力鉴定（确认）申请表 被鉴定人 姓 名 性别 出生年月 照 片 身份证号 是否参加工伤保险 联系电话 参保时间 通讯地址及邮编 参保地 申请人 姓名或名称 与被鉴定人的关系 通讯地址及邮编 联系电话 用人单位 单位名称 联系人 联系电话 通讯地址及邮编 工伤认定部位 工伤受伤时间 工伤认定决定书编号 申请鉴定（确认）时 治疗状况 1、伤情治愈 2、伤情稳定 3、停工留薪期满（终结） 主要受伤 和治疗经过 或职业病病史 申请鉴定类别 1、初次鉴定 2、再次鉴定 3、复查鉴定 申请事由 申请人（签章） 年 月 日 劳动能力鉴定委员会办公室处理意见 审核人： 年 月 日 检查 情况 年 月 日 专家组 鉴定 意见 年 月 日 专家组签名 姓 名 职 称 单 位 劳动能力鉴定委员会办公室鉴定 确认 结论 被鉴定人伤残状况符合《职工工伤与职业病致残程度鉴定》（ GB/T16180——2006 ）标 准（符合等级条款项）鉴定确认结论为： 包括伤残等级、生活护理依赖、辅助器具配置或确认结论等） （盖章） 二○ 年 月 日 经办人签字： 科室负责人签字： 分管领导签字：　 委托鉴定申请表 被鉴定人 姓名 性别 出生年月 照片 身份证号码 联系电话 通讯地址 委托人