_2014112110533182_苍南县村级医疗机构医保联网结算申请书.docVIP

编号 苍南县城乡居民基本医疗保障 村级医疗机构联网结算申请书 申请单位： 申请日期： 苍南县人力资源和社会保障局印制 填写说明 一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、申请单位为中心卫生院（社区卫生服务中心）。 三、申请单位向人力资源和社会保障部门提交本申请书时，附村级医疗机构以下材料: 1、《医疗机构执业许可证》副本及复印件； 2、符合村级医疗机构规范化建设标准要求的证明材料； 3、全面实施国家基本药物制度和未配备非基本药物的有效证明； 4、苍南县乡镇卫生院与村卫生室实行一体化管理协议书； 5、社会保险登记证副本及复印件或者参保缴费证明材料； 6、法定代表人或主要负责人的身份证及复印件； 7、工作人员花名册、专业技术人员资格证书、职称证明材料等； 8、医疗机构营业用房产权或使用权证明材料； 9、人力社保部门所需的其他材料。 四、栏目如填写不下，请另附页。 申请单位名称 申请单位地址 执业许可证号 法定代表人 申请单位联系方式 分管院长 联系电话 医保办负责人 联系电话 村级医疗机构基本情况表 医疗机构名称 医疗机构地址 执业许可证号 收费许可证号 社会保险登记证